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| Carlos
Alberto Melo Hernández MD
Cirujano Pedíatra
Docente Cirugía Pediátrica
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Cali
Objetivos
El pronóstico de la atresia de las vías biliares (A.V.B.)
ha mejorado en la era del transplante hepático, pero el éxito
del tratamiento depende inicialmente del diagnóstico y cirugía
tempranos; de ahí la importancia de estudiar todo neonato
con ictericia prolongada de tipo obstructivo y así mejorar
la supervivencia.
En
este capítulo vamos a mencionar las causas más frecuentes
de ictericia colestásica en el neonato y su enfoque de estudio,
con mención especial de la ictericia obstructiva por atresia
de las vías biliares.
La
incidencia de ictericia neonatal es de 1 en 2.500 nacidos vivos
y la incidencia de atresia de vías biliares se ha estimado
en un caso en 10.000 a 15.000 neonatos vivos.
La
hiperbilirrubinemia se define como una concentración de bilirrubina
total que excede los 1.5 mg %; este concepto es universal para todos
los recién nacidos durante la primera semana de vida extrauterina.
En el 10 a 15 % de los nacidos normales a término las cifras
pueden llegar a ser lo suficientemente elevadas para hacerse visible
como ictericia durante el examen físico. En el recién
nacido a término la ictericia es un hecho fisiológico,
sin embargo, a partir de ciertos niveles de bilirribuna los parámetros
dejan de ser normales, se aumenta el riesgo de toxicidad y se requiere
estudio y tratamiento. Habitualmente en la primera semana la ictericia
es secundaria al aumento de la bilirrubina indirecta y existe riesgo
de toxicidad para el sistema nervioso central. La ictericia por
aumento de la bilirrubina directa o colestásica es de aparición
más tardía y requiere un flujograma de estudio diferente.
La
ictericia fisiológica del neonato es un proceso
benigno autolimitado. Se estima que se presenta en un 40 a 60 %
de los nacidos a término y en 80% de los pretérmino.
En general, el primer paso a seguir al evaluar a un recién
nacido ictérico, es precisar si estamos ante la presencia
de una ictericia fisiológica o de una ictericia patológica;
esto no siempre es fácil ya que la existencia de una concentración
sérica de bilirrubina en el llamado rango fisiológico,
no excluye la posibilidad de que ésta represente un proceso
patológico. En los recién nacidos pretérmino
enfermos se han asociado niveles que se encontraban claramente dentro
del rango fisiológico con el hallazgo de impregnación
nuclear a la autopsia.
Características
de la ictericia fisiológica. |
1.
Aparece después de las 48 horas de vida.
2. No dura más de una semana.
3. Las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg %.
4. No hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.
5. Los exámenes descartan un problema hemolítico.
6. La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterus
a excepción de los prematuros muy pequeños.
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Características
de la ictericia patológica. |
1.
Aparece antes de las 48 horas de vida.
2. La concentración sérica de bilirrubina
total aumenta a razón de mas de 5 mg/día.
3. Las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg
%.
4. La bilirrubina directa está por encima de los
1.5 mg/dL.
5. Persiste por más de una semana.
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Causas
de ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta. |
-
Ictericia fisiológica del recién nacido
- Asociada a lactancia materna
- Incompatibilidad de factor Rh
- Incompatibilidad ABO
- Otras |
Esferocitosis
hereditaria
Deficiencia de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Gilbert
Hipotiroidismo
|
Sin
embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras
dos semanas de vida en el recién nacido a término
(o por más de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran
más de 1,5 mg/dL de bilirrubina directa (conjugada), la
ictericia no se puede considerar como fisiológica
y por tal razón se debe realizar una evaluación completa
para determinar la causa que ocasiona colestasis persistente crónica.
La
ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al
hígado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina
por disyunción en el proceso metabólico hepático,
intestinal o renal. Es clínicamente evidente cuando existe
una concentración de bilirrubina total mayor de 5 mg/dL en
el suero. Son muchos los factores que predisponen al desarrollo
de colestasis en el neonato (Tabla
1), en general se produce retención de bilirrubina directa
(conjugada), ácidos biliares y otros componentes de la bilis,
existe alteración en el transporte hepático de ácidos
biliares y los metabolitos biliares potencialmente colestásicos
y se manifiestan en mayor grado cuando hay un evento asociado como
infección, anormalidad metabólica, o trastorno hormonal.
Este evento se produce como resultado de alteración en la
formación de bilis por el hepatocito, o por obstrucción
al flujo de bilis en el árbol biliar intra hepático
o extrahepático.
La ictericia patológica persistente de tipo colestásico
debe considerarse en pacientes con hiperbilirrubinemia donde la
fracción directa conjugada está por encima
del 15% del total en neonatos de mas de dos semanas. Y son muchos
los factores que pueden causar ictericia patológica persistente
en el periodo neonatal. Afortunadamente una serie de exámenes
sanguíneos permiten diferenciar infección, problemas
hematológicos, enfermedades metabólicas, o genéticas.
La hepatitis neonatal y la hipoplasia biliar interlobular son las
entidades que más se confunden con la atresia de las vías
biliares.
| Ictericia
colestásica persistente |
>2
semanas en el recién nacido a término
>3 semanas en el recién nacido pretérmino
> 1,5 mg/dL de bilirrubina directa |
|
|
Flujograma.
Diagnóstico y evaluación de la colestasis neonatal.
|
Atresia
de las vías biliares.
La primera revisión de la patología se hizo en 1.891,
por Thomson en Edimburgo y veinte años mas tarde Holmes acuñó
el término ¨atresia de las vías biliares¨
y describió con más detalle la enfermedad. En 1928,
Ladd reportó el primer éxito reconstructivo. El tratamiento
evolucionó hasta 1.959 en que Kasai y Suzuki reportaron la
técnica de hepático-portoenterostomía, técnica
quirúrgica empleada en la actualidad. En 1.963, Starzl amplió
el repertorio de tratamiento con el advenimiento del transplante
hepático en pacientes que no se curan con la cirugía
de Kasai.
Las dos causas más comunes de ictericia de tipo colestásico
son la atresia de las vías biliares y la hepatitis neonatal
idiopática que ocurren en más del 50 a 70 % de los
casos, otras causas son infecciosas (viral, toxoplasmosis, bacterianas,
sífilis), metabólicas, genéticas e idiopáticas
etc.
La atresia de vías biliares se caracteriza por una esclerosis
fibrosa progresiva y completa de todas las partes del árbol
biliar extrahepático, y que ocurre dentro de los tres primeros
meses de vida.
Se acepta en que no hay diferencias raciales, pero sí hay
una ligera preponderancia por el sexo femenino (1:0,64). Las anomalías
asociadas son raras; la más frecuente, la poliesplenia, también
puede asociarse a enfermedad cardiaca congénita, así
como a malrotacion intestinal y a situs inversus.
Todo neonato con ictericia prolongada que sugiera ser patológica
debe ser investigado lo más pronto posible, para descartar
patología hepato-biliar que sea susceptible de tratamiento
quirúrgico como es el caso de la atresia de las vías
biliares, en donde el pronóstico mejora si se hace un diagnóstico
y tratamiento temprano antes de las 8 semanas de vida. No obstante
el 70% a 80% de los niños con atresia de las vías
biliares, después de la cirugía correctiva requerirán
un transplante hepático mas adelante.
Etiología.
El conocimiento en años recientes de la etiología
y patogenia del hígado y vías biliares en pacientes
con atresia de las vías biliares y hepatitis neonatal ha
permitido un mayor entendimiento de las causas reales de la enfermedad
entre las que se han mencionado factores prenatales y perinatales
que se producen antes del desarrollo hepático, como son infecciones
virales, catástrofes vasculares, metabolismo anormal de los
ácidos biliares, malformaciones de la placa ductal y malformaciones
biliopancreaticas. Se
ha encontrado una asociación alta con factores inmunológicos
como antígenos H.L.A. y A.V.B no asociado con otras anomalías,
lo que sugiere que estos factores juegan un papel muy importante
en determinar la susceptibilidad para la AVB como es el caso del
virus HLA-B12, haplotypes A9-B5 y A28-B35.
Se han propuesto otros agentes etiológicos virales como el
reovirus, RNA encontrado en hígados de pacientes con atresia
de las vías biliares, así como también se demostró
una alta incidencia de IgM sérica por citomegalovirus. Se
ha propuesto que la atresia de las vías biliares puede ser
una anomalía congénita o adquirida. La forma congénita
se representa por un fallo en la recanalización de los conductos
biliares; en contraste, la forma adquirida representa una destrucción
progresiva de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos
por un proceso inflamatorio de naturaleza inespecífica. Existe
pues la controversia si la atresia de las vías biliares es
un evento congénito o adquirido progresivo y evolutivo que
lleva a cirrosis hepática aún después de una
cirugía exitosa, pues la mayoría de los niños
acaban en transplante hepático.
Muchos
indicios sugieren una obstrucción progresiva puesto que es
raro encontrarla en recién nacidos; son raras las malformaciones
asociadas; en los especímenes de anatomía patológica
se encuentra inflamación y obstrucción progresiva
de los conductos; en las fases tempranas de la enfermedad las heces
no son acólicas y no existe concordancia en la enfermedad
en gemelos monozigóticos.
Patología.
Los hallazgos microscópicos se caracterizan por varios grados
de inflamación que llevan a destrucción progresiva
de los conductos biliares, el parénquima hepático
se encuentra fibrótico y muestra signos de colestasis, hay
proliferación de neoconductos biliares y estasis biliar.
Estos conductos biliares son muy importantes para el drenaje biliar
y actúan como fístula biliar en el porta hepatis en
caso de que se practique cirugía derivativa biliar como la
portoenteroanastomosis (operación de Kasai). La fibrosis
portal y la proliferación ductular son signos histopatológicos
patognomónicos de la enfermedad; en la hepatitis neonatal
hay presencia de células gigantes y areas de necrosis focal.
| Principales
hallazgos patológicos en la atresia de las vías
biliares |
Fibrosis
portal
Proliferación ductular
Estasis biliar
|
Clínica.
La presentación clínica de la hepatitis neonatal idiopática
y de la atresia de las vías biliares es muy similar. Los
signos y síntomas primarios son ictericia, heces claras y
hepatomegalia. La materia fecal puede ser hipopigmentada o variar
entre blanca y gris clara. Cerca de un 40% de los pacientes pueden
pasar meconio normal al nacer y cerca del 60% pasan materia fecal
amarilla por un corto período de tiempo después del
nacimiento. La orina es oscura. Posteriormente en la evolución
aparece hepatomegalia e incluso esplenomegalia.
Es importante anotar que el neonato con atresia de las vías
biliares aparenta estar en buen estado general a diferencia del
paciente con hepatitis neonatal que podría tener algún
grado de compromiso general lo cual muchas veces contribuye a retrasar
el diagnóstico. Inicialmente presentan buen crecimiento y
peso, pero con el paso del tiempo gradualmente aparece desnutrición,
anemia, falla hepática y mala absorción de vitaminas
liposolubles y de grasas. Si no se practica alguna intervención
quirúrgica derivativa biliar o de transplante al neonato,
la mayoría muere en promedio a los 19 meses por falla hepática,
varices esofágicas sangrantes, o complicaciones infecciosas.
Diagnóstico.
Todo neonato con ictericia prolongada por más de dos semanas
a expensas de la bilirrubina directa y con cifras por encima de
1,5 mg/dL tiene ictericia patológica y es obligación
del médico tratante considerar una ictericia de tipo colestásico
para iniciar un estudio diagnóstico apropiado siendo la fracción
de bilirrubina el estudio inicial. Son muchas las causas de hiperbilirrubinemia
neonatal que deben descartarse; pero la hepatitis neonatal es el
principal diagnóstico diferencial de la atresia de las vías
biliares.
Todos los estudios que se le realicen a un neonato deben hacerse
prontamente para llegar rápido al diagnóstico y no
esperar y solicitarlos secuencialmente pues esta táctica
retarda el diagnóstico. Se deben realizar pruebas para TORCH
para descartar patología infecciosa. Las pruebas de función
hepática son de utilidad limitada en la diferenciación
entre atresia de las vías biliares y la hepatitis neonatal.
Otros análisis sanguíneos pueden ayudar a diferenciar
otras causas de colestasis neonatal como son las metabólicas
y genéticas.
Estudios bioquímicos como las lipoproteínas X (>300
mg/dL) y la gamma-glutaryl-transpeptidasa (>300 IU/L) se han
encontrado muy elevados en el 100% de los pacientes con atresia
de las vías biliares. En un 20 a 40% de los pacientes con
hepatitis neonatal están elevadas las lipoproteínas
X.
El uso de aspirado duodenal es útil para confirmar
la presencia de bilis en duodeno y descartar la obstrucción
extrahepática de los conductos biliares; es un método
sencillo, fácil y de bajo costo.
La ecografía del hígado y de las vías biliares
es el estudio de imagen inicial mas frecuentemente utilizado en
el neonato con ictericia de tipo colestásico; recientemente
se describió el signo del cordón triangular en la
placa biliar que no es más que la fibrosis que se encuentra
a ese nivel, y es un factor predictivo positivo hasta en un 95%
de los casos. Otra información importante que nos puede dar
la ecografía es la presencia o no de vesícula y si
hay distensión de la misma con el alimento en cuyo caso elimina
el diagnóstico de atresia de las vías biliares. Estructuras
quísticas pequeñas con dilatación de los conductos
biliares son vistas en una variedad de la atresia de las vías
biliares.
La
gamagrafia hepatobiliar con Tc-99-IDA
y la biopsia hepática son recomendados como parte
de las herramientas diagnósticas. En la gamagrafia hepatobiliar,
la presencia del isótopo en el intestino excluye la presencia
de la atresia; la ausencia del mismo en el intestino no la confirma
ni la descarta, pues ante una hepatitis severa con compromiso hepatocelular
importante puede no haber concentración y excreción
biliar y por supuesto no paso al intestino del radiotrazador. Antes
de realizar la gamagrafía hepatobiliar con Tc-99-IDA, debe
iniciarse fenobarbital durante 3 a 5 días previos a una dosis
de 5 mg/kg/día.
La colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada
(C.P.R.E), es un estudio invasivo que se puede realizar en
pacientes muy pequeños si se dispone del equipo apropiado.
Aporta información acerca de la vía biliar y de la
unión biliopancreática, con tasas diagnosticas de
hasta un 80%.
La colédoco-resonancia magnética nuclear
es un estudio no invasivo pero costoso, que aporta mucha información
cuando se desea estudiar la vía extrahepatica y excluir a
la atresia de las vías biliares como causa de colestasis
neonatal.
Finalmente, el diagnóstico definitivo lo hace la biopsia
hepática seguida por una colangiografía intraoperatoria.
Ambos procedimientos pueden realizarse por técnica abierta
o de invasión mínima. La colangiografía define
finalmente la presencia o ausencia de la vía biliar. Eventualmente
la biopsia hepática es el procedimiento inicial en algunos
centros, principalmente en neonatos de consulta tardía avanzada.
Tratamiento.
Una vez hecho el diagnóstico, y si persiste la duda el neonato
se debe programar para biopsia hepática, que se puede realizar
percutánea si la consulta es muy temprana y por una laparotomía
exploratoria con biopsia hepática y colangiografia intraoperatoria
si la edad de la consulta es más tardía.
La técnica quirúrgica descrita en 1.956 por Kasai
la hepático-porto-enteroanastomosis es la cirugía
de elección empleada actualmente, a pesar de que se le han
hecho muchas variantes a la misma.
Definitivamente el pronóstico mejora si la cirugía
se hace dentro de las primeras 8 a 10 semanas de vida, aunque hay
reportes estadísticos de cirugías hechas por encima
de los 120 días con tasas de éxito de hasta un 83%,
aunque en este punto hay controversia pues hay quienes prefieren
derivar al paciente para un transplante hepático definitivo.
Los reportes del Registro Japonés de Atresia Biliar
(1.989-1.998) tienen ratas de supervivencia a 10 años de
hasta un 75% cuando la cirugía se practicó a una edad
menor de 50 días y de un 53,7% entre 51 y 70 días.
En total las ratas de supervivencia a 5 y 10 años fueron
75,35 % y 66,7% respectivamente. Con respecto a la supervivencia
a los 5 años sin transplante hepático fue de 59,7%,
porcentaje mucho mayor a otros reportes que oscilan entre 24 y 48%.
La supervivencia a los 10 años sin transplante hepático
fue de 52,8%. A pesar del número de sobrevivientes a los
5 años después de un transplante hepático no
hubo un incremento significativo en las ratas de supervivencia.
La hepático-portoentero-anastomosis (cirugía de Kasai)
con un segmento de yeyuno en ¨Y¨de Roux, es la cirugía
inicial de elección pues restaura el flujo biliar total o
parcialmente en un tercio de los casos, en cuyo caso retarda la
aparición de complicaciones a largo plazo derivadas de la
colestasis severa como las varices esofágicas, la colangitis
e hipertensión portal; además retarda la cirugía
del transplante hepático, y permite que la técnica
quirúrgica para el transplante sea más fácil
a una edad mas avanzada. Se ha observado que los niños que
no han sido sometidos a hepático-porto-enteroanastomosis
llegan más rápidamente a una enfermedad hepática
terminal que aquellos en que sí se practicó la cirugía.
Finalmente la hepático-portoenteroanastomosis no altera los
resultados del transplante hepático.
El consenso de opinión general de los cirujanos pediatras
es que la cirugía de Kasai es el procedimiento quirúrgico
de elección inicial, pero debe ser hecho dentro de las
primeras ocho semanas de vida. Las ventajas de la operación
de Kasai es que el 50% tienen una función hepática
adecuada, que el órgano nativo es preferible que a uno extraño,
que hay muchas limitaciones para obtener hígados para transplante
en la edad pediátrica y que el transplante hepático
en si envuelve muchas dificultades relacionadas con el costo, la
infraestructura, etc. El procedimiento de Kasai y el transplante
hepático combinados están recomendados pero cada uno
tiene su rol y limitaciones.
Las complicaciones postoperatorias pueden incluir colangitis, cirrosis
progresiva con hipertensión portal y eventualmente varices
esofágicas, ascitis, hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia,
deficiencia de vitaminas liposolubles, deficiencia de micronutrientes
y malaabsorción de triglicéridos de cadena larga.
La colangitis se caracteriza por una disminución de la secreción
biliar, fiebre, ictericia y leucocitosis, debe documentarse con
hemocultivos, aspirados de liquido de la ¨Y¨de Roux y se
debe iniciar tratamiento antibiótico lo mas pronto posible,
pues colangitis recurrentes pueden disminuir el flujo biliar establecido
previamente.
Lecturas
recomendadas.
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