Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


 

             
 

Gastroenterología

El neonato con ictericia persistente y atresia de las vías biliares.


Carlos Alberto Melo Hernández MD
Cirujano Pedíatra
Docente Cirugía Pediátrica
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Cali

 

Objetivos

 

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El pronóstico de la atresia de las vías biliares (A.V.B.) ha mejorado en la era del transplante hepático, pero el éxito del tratamiento depende inicialmente del diagnóstico y cirugía tempranos; de ahí la importancia de estudiar todo neonato con ictericia prolongada de tipo obstructivo y así mejorar la supervivencia.

En este capítulo vamos a mencionar las causas más frecuentes de ictericia colestásica en el neonato y su enfoque de estudio, con mención especial de la ictericia obstructiva por atresia de las vías biliares.

La incidencia de ictericia neonatal es de 1 en 2.500 nacidos vivos y la incidencia de atresia de vías biliares se ha estimado en un caso en 10.000 a 15.000 neonatos vivos.

La hiperbilirrubinemia se define como una concentración de bilirrubina total que excede los 1.5 mg %; este concepto es universal para todos los recién nacidos durante la primera semana de vida extrauterina. En el 10 a 15 % de los nacidos normales a término las cifras pueden llegar a ser lo suficientemente elevadas para hacerse visible como ictericia durante el examen físico. En el recién nacido a término la ictericia es un hecho fisiológico, sin embargo, a partir de ciertos niveles de bilirribuna los parámetros dejan de ser normales, se aumenta el riesgo de toxicidad y se requiere estudio y tratamiento. Habitualmente en la primera semana la ictericia es secundaria al aumento de la bilirrubina indirecta y existe riesgo de toxicidad para el sistema nervioso central. La ictericia por aumento de la bilirrubina directa o colestásica es de aparición más tardía y requiere un flujograma de estudio diferente.

La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno autolimitado. Se estima que se presenta en un 40 a 60 % de los nacidos a término y en 80% de los pretérmino. En general, el primer paso a seguir al evaluar a un recién nacido ictérico, es precisar si estamos ante la presencia de una ictericia fisiológica o de una ictericia patológica; esto no siempre es fácil ya que la existencia de una concentración sérica de bilirrubina en el llamado rango fisiológico, no excluye la posibilidad de que ésta represente un proceso patológico. En los recién nacidos pretérmino enfermos se han asociado niveles que se encontraban claramente dentro del rango fisiológico con el hallazgo de impregnación nuclear a la autopsia.

Características de la ictericia fisiológica.

1. Aparece después de las 48 horas de vida.
2. No dura más de una semana.
3. Las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg %.
4. No hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.
5. Los exámenes descartan un problema hemolítico.
6. La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterus a excepción de los prematuros muy pequeños.

Características de la ictericia patológica.

1. Aparece antes de las 48 horas de vida.
2. La concentración sérica de bilirrubina total aumenta a razón de mas de 5 mg/día.
3. Las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg %.
4. La bilirrubina directa está por encima de los 1.5 mg/dL.
5. Persiste por más de una semana.

Causas de ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta.
- Ictericia fisiológica del recién nacido
- Asociada a lactancia materna
- Incompatibilidad de factor Rh
- Incompatibilidad ABO
- Otras

Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa
Síndrome de Crigler-Najjar
Síndrome de Gilbert
Hipotiroidismo

Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras dos semanas de vida en el recién nacido a término (o por más de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran más de 1,5 mg/dL de bilirrubina directa (conjugada), la ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una evaluación completa para determinar la causa que ocasiona colestasis persistente crónica.

La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al hígado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyunción en el proceso metabólico hepático, intestinal o renal. Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina total mayor de 5 mg/dL en el suero. Son muchos los factores que predisponen al desarrollo de colestasis en el neonato (Tabla 1), en general se produce retención de bilirrubina directa (conjugada), ácidos biliares y otros componentes de la bilis, existe alteración en el transporte hepático de ácidos biliares y los metabolitos biliares potencialmente colestásicos y se manifiestan en mayor grado cuando hay un evento asociado como infección, anormalidad metabólica, o trastorno hormonal. Este evento se produce como resultado de alteración en la formación de bilis por el hepatocito, o por obstrucción al flujo de bilis en el árbol biliar intra hepático o extrahepático.

La ictericia patológica persistente de tipo colestásico debe considerarse en pacientes con hiperbilirrubinemia donde la fracción directa conjugada está por encima del 15% del total en neonatos de mas de dos semanas. Y son muchos los factores que pueden causar ictericia patológica persistente en el periodo neonatal. Afortunadamente una serie de exámenes sanguíneos permiten diferenciar infección, problemas hematológicos, enfermedades metabólicas, o genéticas. La hepatitis neonatal y la hipoplasia biliar interlobular son las entidades que más se confunden con la atresia de las vías biliares.

Ictericia colestásica persistente
>2 semanas en el recién nacido a término
>3 semanas en el recién nacido pretérmino
> 1,5 mg/dL de bilirrubina directa

Flujograma. Diagnóstico y evaluación de la colestasis neonatal.

Atresia de las vías biliares.

La primera revisión de la patología se hizo en 1.891, por Thomson en Edimburgo y veinte años mas tarde Holmes acuñó el término ¨atresia de las vías biliares¨ y describió con más detalle la enfermedad. En 1928, Ladd reportó el primer éxito reconstructivo. El tratamiento evolucionó hasta 1.959 en que Kasai y Suzuki reportaron la técnica de hepático-portoenterostomía, técnica quirúrgica empleada en la actualidad. En 1.963, Starzl amplió el repertorio de tratamiento con el advenimiento del transplante hepático en pacientes que no se curan con la cirugía de Kasai.

Las dos causas más comunes de ictericia de tipo colestásico son la atresia de las vías biliares y la hepatitis neonatal idiopática que ocurren en más del 50 a 70 % de los casos, otras causas son infecciosas (viral, toxoplasmosis, bacterianas, sífilis), metabólicas, genéticas e idiopáticas etc.

La atresia de vías biliares se caracteriza por una esclerosis fibrosa progresiva y completa de todas las partes del árbol biliar extrahepático, y que ocurre dentro de los tres primeros meses de vida.

Se acepta en que no hay diferencias raciales, pero sí hay una ligera preponderancia por el sexo femenino (1:0,64). Las anomalías asociadas son raras; la más frecuente, la poliesplenia, también puede asociarse a enfermedad cardiaca congénita, así como a malrotacion intestinal y a situs inversus.

Todo neonato con ictericia prolongada que sugiera ser patológica debe ser investigado lo más pronto posible, para descartar patología hepato-biliar que sea susceptible de tratamiento quirúrgico como es el caso de la atresia de las vías biliares, en donde el pronóstico mejora si se hace un diagnóstico y tratamiento temprano antes de las 8 semanas de vida. No obstante el 70% a 80% de los niños con atresia de las vías biliares, después de la cirugía correctiva requerirán un transplante hepático mas adelante.

Etiología.

El conocimiento en años recientes de la etiología y patogenia del hígado y vías biliares en pacientes con atresia de las vías biliares y hepatitis neonatal ha permitido un mayor entendimiento de las causas reales de la enfermedad entre las que se han mencionado factores prenatales y perinatales que se producen antes del desarrollo hepático, como son infecciones virales, catástrofes vasculares, metabolismo anormal de los ácidos biliares, malformaciones de la placa ductal y malformaciones biliopancreaticas. Se ha encontrado una asociación alta con factores inmunológicos como antígenos H.L.A. y A.V.B no asociado con otras anomalías, lo que sugiere que estos factores juegan un papel muy importante en determinar la susceptibilidad para la AVB como es el caso del virus HLA-B12, haplotypes A9-B5 y A28-B35.

Se han propuesto otros agentes etiológicos virales como el reovirus, RNA encontrado en hígados de pacientes con atresia de las vías biliares, así como también se demostró una alta incidencia de IgM sérica por citomegalovirus. Se ha propuesto que la atresia de las vías biliares puede ser una anomalía congénita o adquirida. La forma congénita se representa por un fallo en la recanalización de los conductos biliares; en contraste, la forma adquirida representa una destrucción progresiva de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos por un proceso inflamatorio de naturaleza inespecífica. Existe pues la controversia si la atresia de las vías biliares es un evento congénito o adquirido progresivo y evolutivo que lleva a cirrosis hepática aún después de una cirugía exitosa, pues la mayoría de los niños acaban en transplante hepático.

Muchos indicios sugieren una obstrucción progresiva puesto que es raro encontrarla en recién nacidos; son raras las malformaciones asociadas; en los especímenes de anatomía patológica se encuentra inflamación y obstrucción progresiva de los conductos; en las fases tempranas de la enfermedad las heces no son acólicas y no existe concordancia en la enfermedad en gemelos monozigóticos.

Patología.

Los hallazgos microscópicos se caracterizan por varios grados de inflamación que llevan a destrucción progresiva de los conductos biliares, el parénquima hepático se encuentra fibrótico y muestra signos de colestasis, hay proliferación de neoconductos biliares y estasis biliar. Estos conductos biliares son muy importantes para el drenaje biliar y actúan como fístula biliar en el porta hepatis en caso de que se practique cirugía derivativa biliar como la portoenteroanastomosis (operación de Kasai). La fibrosis portal y la proliferación ductular son signos histopatológicos patognomónicos de la enfermedad; en la hepatitis neonatal hay presencia de células gigantes y areas de necrosis focal.

Principales hallazgos patológicos en la atresia de las vías biliares
Fibrosis portal
Proliferación ductular
Estasis biliar

Clínica.

La presentación clínica de la hepatitis neonatal idiopática y de la atresia de las vías biliares es muy similar. Los signos y síntomas primarios son ictericia, heces claras y hepatomegalia. La materia fecal puede ser hipopigmentada o variar entre blanca y gris clara. Cerca de un 40% de los pacientes pueden pasar meconio normal al nacer y cerca del 60% pasan materia fecal amarilla por un corto período de tiempo después del nacimiento. La orina es oscura. Posteriormente en la evolución aparece hepatomegalia e incluso esplenomegalia.

Es importante anotar que el neonato con atresia de las vías biliares aparenta estar en buen estado general a diferencia del paciente con hepatitis neonatal que podría tener algún grado de compromiso general lo cual muchas veces contribuye a retrasar el diagnóstico. Inicialmente presentan buen crecimiento y peso, pero con el paso del tiempo gradualmente aparece desnutrición, anemia, falla hepática y mala absorción de vitaminas liposolubles y de grasas. Si no se practica alguna intervención quirúrgica derivativa biliar o de transplante al neonato, la mayoría muere en promedio a los 19 meses por falla hepática, varices esofágicas sangrantes, o complicaciones infecciosas.

Diagnóstico.

Todo neonato con ictericia prolongada por más de dos semanas a expensas de la bilirrubina directa y con cifras por encima de 1,5 mg/dL tiene ictericia patológica y es obligación del médico tratante considerar una ictericia de tipo colestásico para iniciar un estudio diagnóstico apropiado siendo la fracción de bilirrubina el estudio inicial. Son muchas las causas de hiperbilirrubinemia neonatal que deben descartarse; pero la hepatitis neonatal es el principal diagnóstico diferencial de la atresia de las vías biliares.

Todos los estudios que se le realicen a un neonato deben hacerse prontamente para llegar rápido al diagnóstico y no esperar y solicitarlos secuencialmente pues esta táctica retarda el diagnóstico. Se deben realizar pruebas para TORCH para descartar patología infecciosa. Las pruebas de función hepática son de utilidad limitada en la diferenciación entre atresia de las vías biliares y la hepatitis neonatal. Otros análisis sanguíneos pueden ayudar a diferenciar otras causas de colestasis neonatal como son las metabólicas y genéticas.

Estudios bioquímicos como las lipoproteínas X (>300 mg/dL) y la gamma-glutaryl-transpeptidasa (>300 IU/L) se han encontrado muy elevados en el 100% de los pacientes con atresia de las vías biliares. En un 20 a 40% de los pacientes con hepatitis neonatal están elevadas las lipoproteínas X.

El uso de aspirado duodenal es útil para confirmar la presencia de bilis en duodeno y descartar la obstrucción extrahepática de los conductos biliares; es un método sencillo, fácil y de bajo costo.

La ecografía del hígado y de las vías biliares es el estudio de imagen inicial mas frecuentemente utilizado en el neonato con ictericia de tipo colestásico; recientemente se describió el signo del cordón triangular en la placa biliar que no es más que la fibrosis que se encuentra a ese nivel, y es un factor predictivo positivo hasta en un 95% de los casos. Otra información importante que nos puede dar la ecografía es la presencia o no de vesícula y si hay distensión de la misma con el alimento en cuyo caso elimina el diagnóstico de atresia de las vías biliares. Estructuras quísticas pequeñas con dilatación de los conductos biliares son vistas en una variedad de la atresia de las vías biliares.

La gamagrafia hepatobiliar con Tc-99-IDA y la biopsia hepática son recomendados como parte de las herramientas diagnósticas. En la gamagrafia hepatobiliar, la presencia del isótopo en el intestino excluye la presencia de la atresia; la ausencia del mismo en el intestino no la confirma ni la descarta, pues ante una hepatitis severa con compromiso hepatocelular importante puede no haber concentración y excreción biliar y por supuesto no paso al intestino del radiotrazador. Antes de realizar la gamagrafía hepatobiliar con Tc-99-IDA, debe iniciarse fenobarbital durante 3 a 5 días previos a una dosis de 5 mg/kg/día.

La colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada (C.P.R.E), es un estudio invasivo que se puede realizar en pacientes muy pequeños si se dispone del equipo apropiado. Aporta información acerca de la vía biliar y de la unión biliopancreática, con tasas diagnosticas de hasta un 80%.

La colédoco-resonancia magnética nuclear es un estudio no invasivo pero costoso, que aporta mucha información cuando se desea estudiar la vía extrahepatica y excluir a la atresia de las vías biliares como causa de colestasis neonatal.

Finalmente, el diagnóstico definitivo lo hace la biopsia hepática seguida por una colangiografía intraoperatoria. Ambos procedimientos pueden realizarse por técnica abierta o de invasión mínima. La colangiografía define finalmente la presencia o ausencia de la vía biliar. Eventualmente la biopsia hepática es el procedimiento inicial en algunos centros, principalmente en neonatos de consulta tardía avanzada.

Tratamiento.

Una vez hecho el diagnóstico, y si persiste la duda el neonato se debe programar para biopsia hepática, que se puede realizar percutánea si la consulta es muy temprana y por una laparotomía exploratoria con biopsia hepática y colangiografia intraoperatoria si la edad de la consulta es más tardía.

La técnica quirúrgica descrita en 1.956 por Kasai la hepático-porto-enteroanastomosis es la cirugía de elección empleada actualmente, a pesar de que se le han hecho muchas variantes a la misma.

Definitivamente el pronóstico mejora si la cirugía se hace dentro de las primeras 8 a 10 semanas de vida, aunque hay reportes estadísticos de cirugías hechas por encima de los 120 días con tasas de éxito de hasta un 83%, aunque en este punto hay controversia pues hay quienes prefieren derivar al paciente para un transplante hepático definitivo.

Los reportes del Registro Japonés de Atresia Biliar (1.989-1.998) tienen ratas de supervivencia a 10 años de hasta un 75% cuando la cirugía se practicó a una edad menor de 50 días y de un 53,7% entre 51 y 70 días. En total las ratas de supervivencia a 5 y 10 años fueron 75,35 % y 66,7% respectivamente. Con respecto a la supervivencia a los 5 años sin transplante hepático fue de 59,7%, porcentaje mucho mayor a otros reportes que oscilan entre 24 y 48%. La supervivencia a los 10 años sin transplante hepático fue de 52,8%. A pesar del número de sobrevivientes a los 5 años después de un transplante hepático no hubo un incremento significativo en las ratas de supervivencia.

La hepático-portoentero-anastomosis (cirugía de Kasai) con un segmento de yeyuno en ¨Y¨de Roux, es la cirugía inicial de elección pues restaura el flujo biliar total o parcialmente en un tercio de los casos, en cuyo caso retarda la aparición de complicaciones a largo plazo derivadas de la colestasis severa como las varices esofágicas, la colangitis e hipertensión portal; además retarda la cirugía del transplante hepático, y permite que la técnica quirúrgica para el transplante sea más fácil a una edad mas avanzada. Se ha observado que los niños que no han sido sometidos a hepático-porto-enteroanastomosis llegan más rápidamente a una enfermedad hepática terminal que aquellos en que sí se practicó la cirugía. Finalmente la hepático-portoenteroanastomosis no altera los resultados del transplante hepático.

El consenso de opinión general de los cirujanos pediatras es que la cirugía de Kasai es el procedimiento quirúrgico de elección inicial, pero debe ser hecho dentro de las primeras ocho semanas de vida. Las ventajas de la operación de Kasai es que el 50% tienen una función hepática adecuada, que el órgano nativo es preferible que a uno extraño, que hay muchas limitaciones para obtener hígados para transplante en la edad pediátrica y que el transplante hepático en si envuelve muchas dificultades relacionadas con el costo, la infraestructura, etc. El procedimiento de Kasai y el transplante hepático combinados están recomendados pero cada uno tiene su rol y limitaciones.

Las complicaciones postoperatorias pueden incluir colangitis, cirrosis progresiva con hipertensión portal y eventualmente varices esofágicas, ascitis, hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia, deficiencia de vitaminas liposolubles, deficiencia de micronutrientes y malaabsorción de triglicéridos de cadena larga.

La colangitis se caracteriza por una disminución de la secreción biliar, fiebre, ictericia y leucocitosis, debe documentarse con hemocultivos, aspirados de liquido de la ¨Y¨de Roux y se debe iniciar tratamiento antibiótico lo mas pronto posible, pues colangitis recurrentes pueden disminuir el flujo biliar establecido previamente.

Lecturas recomendadas.

 
 
Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

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