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Pedro José Villamizar Beltran, M.D.
Cirujano Pediatra
Universidad Militar Nueva Granada
Clínica Materno Infantil Los Farallones
Cali
Objetivos
-
La apendicitis aguda en la causa más frecuente de
abdomen agudo quirúrgico en la edad pediátrica.
- El diagnóstico de la apendicitis se basa en la
clínica.
-
Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un niño,
la mejor conducta es hospitalizarlo para observación.
No se debe iniciar ningún tipo de tratamiento analgésico
o antibiótico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado.
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Definición.
La
inflamación del apéndice cecal se denomina apendicitis
aguda. En la edad pediátrica, es la causa más frecuente
de abdomen agudo quirúrgico y de no ser diagnosticada y tratada
oportunamente se presentan complicaciones como la perforación
del apéndice, la formación de abscesos intraabdominales,
peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad
y de aumento en los costos de atención.
Epidemiología.
Se
presentan alrededor de 25 casos por cada 10 mil niños. Esta
patología predomina en escolares y adolescentes, sin embargo,
se puede presentar a cualquier edad incluso en el recién
nacido y en el lactante, en los cuales el diagnóstico es
más difícil.
Algunos
factores de riesgo favorecen la presentación de esta patología
como la dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, las
epidemias virales, los síndromes diarreicos infecciosos.
La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del tránsito
intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formación
de fecalitos.
Varios estudios mencionan que existe una predisposición genética
para desarrollar la apendicitis.
Fisiopatología.
El
apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre
4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte
inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo
la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.
La
causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción
de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción
mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión
de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente
el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación
bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La
obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito
o un cuerpo extraño.
Los
gérmenes más comunes encontrados en esta patología
son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus
y Pseudomona.
La
clasificación de la apendicitis de acuerdo a su evolución
se describe en la Tabla 1.
Tabla
1. Clasificación de la apendicitis aguda. |
| Fase
congestiva o edematosa |
-
Hiperemia de la pared.
- Congestión vascular de predominio venoso. |
|
| Fase
supurativa |
-
Mayor congestión vascular.
- Compromiso venoso y linfático. Aparición de
exudado fibrinopurulento.
- Comienza la proliferación bacteriana. |
|
| Fase
gangrenosa |
-
Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis
de la pared del apéndice.
- Gran componente inflamatorio.
- Mayor cantidad de material purulento. |
| Fase
perforada |
-
La pared apendicular se perfora y libera material purulento
y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa
una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre
en la cavidad. |
|
Al
ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico
puede evolucionar a:
-
Peritonitis localizada: colección purulenta
periapendicular que se puede extender hacia la gotera cólica
derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se
encuentra comprometida.
|
-
Peritonitis generalizada: presencia de material
purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras
cólicas y espacios subfrénicos).
|
-
Plastrón apendicular: el epiplón
y las asas adyacentes envuelven el apéndice perforado
para limitar la extensión del proceso inflamatorio
y evitar la contaminación de la cavidad abdominal.
|
Clínica.
El
síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial
se localiza en el epigastrio o la región periumbilical; luego
se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo predominante
es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior
derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave
en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el
signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación
profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión
súbita, lo cual genera dolor severo; en niños es preferible
realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan
que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También
es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria.
En
la Tabla 2 se muestran los porcentajes aproximados de presentación
de los signos y síntomas asociados con esta patología.
Tabla
2. Síntomas y signos asociados a la apendicitis aguda. |
| Síntomas |
Signos |
| Náusea |
70% |
Irritación
peritoneal |
95% |
| Vómito |
65% |
Defensa
abdominal |
70% |
| Estreñimiento |
30% |
Fiebre |
60% |
| Diarrea |
10% |
Taquicardia |
40% |
| Síntomas
urinarios |
5% |
Peristaltismo
disminuido |
15% |
| Distensión
abdominal |
5% |
Masa
abdominal |
5% |
Generalmente,
un examen físico juicioso le permite al examinador confirmar
o descartar el diagnóstico.
El
cuadro clínico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo
al grupo etáreo al que pertenezca el paciente. Las características
más frecuentes se relacionan a continuación:
Neonato.
Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia
en prematuros. Las manifestaciones clínicas principales
son irritabilidad, letargia, distensión abdominal, vómito,
masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensión,
hipotermia y dificultad respiratoria.
Lactante.
En el 90% de los casos el apéndice se encuentra perforado.
Se manifiesta con vómito, irritabilidad, dolor abdominal,
fiebre, diarrea, letargia, distensión abdominal y signos
de obstrucción intestinal.
Preescolar.
La forma de presentación se aproxima a la del paciente
escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior
derecho, vómito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades
en que el vómito generalmente precede al dolor.
Escolar.
En esta edad el cuadro clínico es más claro, el
niño ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilíaca
derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado
similar cuadro clínico en alguna otra ocasión que
ha cedido espontáneamente. Los signos y síntomas
asociados son como se describen en la Tabla 2.
Adolescente.
En esta edad el paciente relata la sintomatología con mayor
claridad y localiza el dolor fácilmente. Se presenta más
frecuentemente en los hombres. En las mujeres se puede confundir
con patología pélvica (enfermedad pélvica
inflamatoria, quiste de ovario, torsión de quiste de ovario
y embarazo).
Los
hallazgos al examen físico pueden variar de acuerdo a la
fase en que se encuentre la inflamación del apéndice.
En las fases tempranas -congestiva y supurativa- el paciente puede
estar afebril o con fiebre no mayor de 38° centígrados.
En las fases tardías -gangrenada o perforada- o con peritonitis,
la temperatura corporal está por encima de 39° centígrados.
El
dolor abdominal generalmente está localizado en la fosa ilíaca
derecha en los pacientes sin perforación del apéndice
y en los casos perforados con peritonitis puede ser difuso. La irritación
peritoneal y la defensa muscular involuntaria se hacen evidentes.
Los
signos del psoas, del obturador y de Rovsing pueden estar presentes.
El peristaltismo suele estar disminuido.
La
utilidad del tacto rectal en la evaluación del niño
con dolor abdominal y sospecha de apendicitis es controversial.
No es mandatario realizarlo en todos los pacientes, pero en lo casos
dudosos este examen es de gran utilidad ya que permite localizar
un punto de dolor a nivel del fondo de saco del lado derecho del
recto, hipertermia o identificar colecciones en el fondo de saco
de Douglas.
La
valoración del dolor abdominal en la edad pediátrica
puede se difícil en recién nacidos, lactantes y pre-escolares,
por lo tanto la conducta adecuada es, en caso de duda, mantener
al paciente en observación mínimo 6 horas; las nuevas
evaluaciones deben ser realizadas en lo posible, por el mismo examinador.
Si el cuadro clínico no es claro y se decide manejar el paciente
en forma ambulatoria, se debe realizar un seguimiento estricto en
las siguientes horas de manera presencial o telefónica; para
poder realizar esta observación ambulatoria debe tenerse
en cuenta el nivel cultural y socioeconómico de la familia.
| Ante
la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un niño,
la mejor conducta es hospitalizarlo para observación.
No se debe iniciar ningún tipo de tratamiento analgésico
o antibiótico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado.
Nunca
administre antibióticos ni analgésicos a un
paciente con sospecha de apendicitis aguda en quien el cuadro
clínico no es claro. |
Ayudas
diagnósticas.
-
Pruebas de laboratorio clínico.
-
Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada
con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 células
blancas/mm3. La velocidad de sedimentación se eleva
hasta un 20% del valor normal. Los valores normales
en el hemograma no descartan la apendicitis aguda.
|
-
Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico
diferencial se hace con infección urinaria pero si
el apéndice inflamado esta en contacto con el uréter
o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un
falso positivo.
|
-
Coproscópico y coprológico: La anamnesis
y el examen físico le permitirá interpretar
el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de análisis
es de utilidad pero su interpretación debe ser muy
cuidadosa dado que la apendicitis aguda se puede acompañar
de síndrome diarreico por el proceso inflamatorio
intestinal al cual se asocia.
|
-
Proteína C reactiva (PCR): Este examen es un
marcador de respuesta inflamatoria por lo cual es altamente
sensible pero poco especifico.
|
-
Imagenología.
-
Radiografía simple de abdomen: Suele ser
normal u observarse niveles hidroaéreos localizados
en la fosa ilíaca derecha. En un 10% de los casos
de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa
el apendicolito (Fig. 4).
En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal.
Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad
izquierda secundaria a la posición de defensa por
dolor y contractura de los músculos paravertebrales
derechos.
Signos
de apendicitis aguda en la placa simple de abdomen
(Nota del editor FAL):
-
Radiografía normal
- Pérdida de la línea preperitoneal
derecha
- Escoliosis de convejidad izquierda
- Aire extraluminal
- Fecalito
- Observar el apéndice (neumatosis apendicular)
- Imagen en vidrio esmerilado (líquido
en la cavidad abdominal)
- Pérdida de la sombra del psoas
- Signos de obstrucción intestinal
- Asa centinela en la fosa ilíaca derecha
- Masa en la fosa ilíaca derecha
- Neumoperitoneo
|
|
- Ecografía: Puede solicitarse pélvica
o abdominal. Este estudio debe intrerpretarse con juicio,
dado que es dependiente del examinador y del equipo. La
ecografía tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad
del 90%. La imagen ecográfica característica
muestra un diámetro de la luz apendicular mayor de
6 mm (Fig. 5 izquierda), un
engrosamiento de la pared mayor de 3 mm (Fig.
5 derecha) y luz no compresible; también se
aprecia líquido libre alrededor del apéndice.
En las niñas con patología ginecológica,
la ecografía ayuda a evidenciar otras causas de dolor
en la fosa ilíaca derecha (quistes de ovario, torsión
de ovario, etc.).
|
- Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.):
Esta ayuda diagnóstica puede realizarse selectiva
en la fosa ilíaca derecha o general de abdomen. En
ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso.
El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apéndice
con el medio de contraste. La Fig.
6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin
medio de contraste donde se visualiza el apéndice
inflamado. La T.A.C. es altamente específica y sensible
para esta patología pero, por su costo, se justifica
solo en casos seleccionados. Es muy últil para el
diagnóstico de colecciones o abscesos postoperatorios.
|
- Laparoscopia diagnóstica: Este método
permite visualizar directamente la cavidad abdominal. Es
un procedimiento, rápido, seguro, específico,
e invasivo que confirma o descarta un diagnóstico
y permite realizar el tratamiento requerido (apendicectomía,
aspiración del quiste del ovario, etc.) En la actualidad,
en muchos hospitales del mundo, la apendicectomía
se realiza de rutina por laparoscopia. En nuestro medio
el costo del procedimiento y la disponibilidad de los equipos
adecuados para niños, hace que sólo se realice
en casos muy seleccionados.
|
|
A
pesar de los métodos de apoyo diagnóstico disponibles,
no debe olvidarse que el diagnóstico de la apendicitis
aguda en los niños sigue siendo eminentemente clínico. |
Diagnóstico
diferencial.
-
Características clínicas en el diagnóstico
diferencial.
-
Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico:
Esta entidad comprende el 50% de los casos de dolor abdominal
que consultan al servicio de urgencias de pediatría.
El cuadro clínico es inespecífico: dolor difuso,
cambiante y no localizado, sin irritación peritoneal.
No presenta fiebre y ocasionalmente el paciente puede referir
náuseas y vómito. No hay compromiso en el
estado general del paciente.
|
-
Gastroenteritis: En esta patología el vómito
precede al dolor que se presenta como un cólico intermitente
y se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes.
El dolor cede al hacer deposición.
|
-
Estreñimiento
oculto: En la consulta, el paciente y/o los familiares
no relatan la presencia de alteraciones en el hábito
intestinal pero con una anamnesis cuidadosa, se puede hacer
evidente. Es tan frecuente esta patología que muchos
los cirujanos pediatras ordenamos la aplicación de
un enema evacuador al paciente escolar y adolescente que
consulta por dolor abdominal y no ha hecho deposición
en las últimas 24 horas o se sospecha que no ha tenido
una evacuación fecal completa. Después de
la aplicación del enema, observamos que el dolor
disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha
alta de apendicitis aguda, no debe realizarse enema. El
tacto rectal, si el niño lo permite, hace el diagnóstico
de impactación fecal.
|
-
Infección urinaria: Se manifiesta por disuria
y polaquiuria asociada a la presencia de fiebre por encima
de 39° C. y leucocitosis mayor de 16.000 células/mm3.
No hay evidencia de dolor abdominal localizado.
|
-
Adenitis mesentérica: En esta entidad, al
síntoma abdominal lo precede un cuadro viral respiratorio.
No hay dolor abdominal localizado ni irritación peritoneal
al examen.
|
-
Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor
abdominal se localiza más hacia la región
umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse
de enterorragia. El diagnóstico definitivo se realiza
durante el acto operatorio al encontrar el apéndice
sano y al revisar el íleon terminal se encuentra
el divertículo.
|
-
Enfermedad pélvica inflamatoria: Debe descartarse
en mujeres jóvenes con vida sexual activa. La paciente
presenta leucorrea, dolor e hipertermia al tacto rectal
o vaginal.
|
-
Neumonía: Se aprecia un mayor deterioro
del estado general del paciente, fiebre alta y signos de
dificultad respiratoria. A la auscultación se encuentra
hipoventilación del área comprometida. Los
radiografía del tórax aclara el diagnóstico.
|
-
Peritonitis primaria: Es difícil de diferenciar
de la peritonitis secundaria a la perforación apendicular;
sólo la anamnesis y la asociación a enfermedades
renales, metabólicas y otras enfermedades sistémicas
pueden orientar hacia este diagnóstico.
|
Tabla
3. Diagnósticos diferenciales más frecuentes. |
| Causas
abdominales |
Causas
extra-abdominales |
| Gastroenteritis
Infección urinaria
Patología ovárica
Enfermedad pélvica inflamatoria
Nefrolitiasis
Trauma abdominal
Colecistitis
Estreñimiento
Invaginación intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
|
Infección
respiratoria aguda
Neumonía
Sepsis
Encefalitis
Meningitis
Hernia inguinal
Torsión testicular
Orquitis
Artritis séptica |
|
Tratamiento.
Tratamiento inicial. El
manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a compensar
el estado general y hemodinámico del paciente.
•
Líquidos endovenosos. Se inician cristaloides
isotónicos a volúmenes adecuados de acuerdo al grado
de deshidratación; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20
mL/ kg de solución salina normal o Hartman en una hora
y se continúa la misma mezcla a razón de 100 mL/kg/día
ó 1800 a 2500 mL/m2/día, dependiendo del grado de
deshidratación.
•
Antibióticos. El objetivo de esta terapia es complementar
el manejo quirúrgico de la entidad, cubriendo los gérmenes
más frecuentes. Se debe iniciar antes de la cirugía
al momento de la inducción anestésica, y el esquema
se continúa de acuerdo a la fase en que se encontró
la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran
dos dosis postoperatorias (algunas escuelas omiten los antibióticos
postoperatorios en estas etapas -Nota del
editor-FAL). En las demás
fases se debe continuar el manejo hasta por siete días,
por vía parenteral o en los casos posibles por vía
oral. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas más
utilizados en nuestro medio. Cada servicio de cirugía infantil
debe tener protocolizado el esquema antibiótico para la
apendicitis aguda.
•
Analgésicos y antipiréticos. Cuando el
diagnóstico está hecho se puede administrar dipirona
a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El
objetivo es manejar el dolor y la fiebre.
•
Procinéticos. Se administran en el caso de que
el cuadro clínico se acompañe de vómito.
Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.
| Tabla
4. Esquemas antibióticos. |
| I |
-
Metronidazol 30 mg/kg/día I.V. dividido en 3 dosis.
- Cloramfenicol 50-100 mg/kg/día. I.V. dividido en 4
dosis.
- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/día
I.V. ó I. M. en una sola dosis/día. |
| II |
-
Clindamicina a 30 mg/kg/día I.V.
- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d.
I V. ó I.M. en una sola dosis/día. |
| III |
-
Metronidazol óvulos por vía rectal |
| IV |
-
Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día |
| V |
-
Cefalosporina de 2a - 3a generación a 100 mg/kg/día
- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/día
I.V. ó I.M. en una sola dosis/día. |
Tratamiento
definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento
es quirúrgico. La decisión del abordaje quirúrgico
se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad,
el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas
de la institución. La apendicectomía puede realizarse
por vía abierta (laparotomía) o por cirugía
laparoscópica (cirugía de acceso mínimo).
En
la laparotomía la incisión más frecuentemente
utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a través
de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez allí,
se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y sección
del apéndice en su base. Algunos cirujanos practican una
jareta en la base cecal e invaginan el muñón apendicular.
En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y
se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es más
conveniente una incisión amplia mediana o la misma transversa
ampliada; la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda
colección purulenta dentro de la cavidad abdominal.
El
manejo actual de la herida quirúrgica es el cierre primario
previo lavado de la pared con irrigación de solución
salina. Sólo en casos excepcionales se deja abierta la herida.
La
colocación de drenes en la cavidad abdominal es cada vez
menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La única
indicación de drenaje en apendicitis aguda es la presencia
de un muñón apendicular difícil (no se encuentra
la base del apéndice) -Nota del editor
FAL-.
El
manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy
discutido, si embargo, es útil cuando la contaminación
de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy
crítico.
Complicaciones.
El
diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolución
óptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de
mortalidad. En la tabla 5 se describen las complicaciones más
frecuentes.
Tabla
5. Complicaciones de la apendicitis aguda. |
Preoperatorias |
Postoperatorias |
-
Plastrón apendicular caliente.
- Plastrón apendicular frío.
- Peritonitis generalizada.
- Sepsis.
- Muerte. |
-
Íleo posquirúrgico.
- Infección del sitio operatorio I.S.O.
- Dehiscencia del muñón apendicular.
- Fístula cecal
- Abscesos intraabdominales.
- Obstrucción intestinal por bridas.
- Sepsis.
- Muerte. |
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Peritonitis
aguda. Al perforarse el apéndice inflamado se libera
materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En
la peritonitis localizada la colección purulenta se limita
a la región periapendicular, a la gotera cólica
derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material
purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas,
goteras parietocólicas, espacios subfrénicos, subhepático
y la pelvis).
Plastrón apendicular. Se
presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas
antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilíaca derecha.
Si el paciente se encuentra en buenas condiciones, asintomático
y el diagnóstico se comprueba con una ecografía
y/o una T.A.C. abdominal, se puede manejar en forma conservadora
con un esquema antibiótico por 3 semanas y apendicectomía
electiva después de la 4° semana. Si existe sintomatología
aguda como fiebre, vómito, dolor abdominal y sepsis, se
realizará cirugía de urgencia. La principal causa
del plastrón apendicular es la administración de
antibióticos empíricos en un niño que consulta
por dolor abdominal sin descartar el diagnóstico de apendicitis
aguda.
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Ejemplos
de plastrón apendicular |
Pileflebitis. Es
una complicación infrecuente de los procesos inflamatorios
intra-abdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena
porta o de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede
originar abscesos hepáticos. El manejo de esta patología
requiere de una Unidad de Cuidado Intensivo.
Infección
del sitio operatorio. Es la complicación más
frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada).
Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado
de contaminación de la cavidad abdominal. Se manifiesta
por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las
primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste
en la apertura de la herida quirúrgica y el drenaje del
absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardío
por seguna intención. En la Fig.
7 se muestra un absceso de pared luego de una apendicectomía.
Absceso
intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos residuales
son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenada
y perforada-. Se localizan con más frecuencia en la gotera
parietocólica derecha y el fondo de saco de Douglas, pero
también se pueden ser interasas, subfrénicos o subhepáticos.
El cuadro clínico puede manifestarse durante el postoperatorio
inmediato o tardío. El paciente presenta palidez, taquicardia,
dolor abdominal persistente, intolerancia a la vía oral
y síntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la
defecación o distensión abdominal).
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Abscesos
abdominales múltiples. |
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Absceso
en fosa ilíaca derecha. |
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Obstrucción
intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden
ser tempranas o tardías. El paciente refiere dolor abdominal
cólico postprandial, distensión abdominal, vómito
y ausencia de deposiciones. El cuadro puede ser manejado en forma
conservadora o requerir cirugía.
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Obstruccion
intestinal por bridas secundaria a apendicectomía |
Lecturas
recomendadas.
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