| Edgar
Cantillo Sánchez, MD.
Cirujano Pediátrico
Profesor Asociado
Departamento de Cirugía Pediátrica
Escuela de Medicina, Facultad de Salud
Universidad del Valle
Cali
Con
frecuencia el médico se enfrenta a pacientes pediátricos
agudamente enfermos y en condiciones criticas, siendo esta ocasión
un gran reto. Se necesita tener claridad en su manejo a fin de darle
la mejor atención posible. No solamente es importante manejar
el caso de “abdomen agudo” sino hacer el ejercicio clínico
necesario para establecer el diagnóstico clínico mas
seguro y así individualizar su enfoque y manejo de la manera
más óptima posible.
Historia
clínica.
Es
de vital importancia la obtención de una historia clínica
adecuada: síntomas, antecedentes familiares y personales
y signos. Es necesario dividir los pacientes en los cinco grupos
etáreos para mejor consideración de las posibilidades
diagnosticas: recién nacidos, lactantes, preescolares, escolares
y adolescentes ya que en cada grupo hay patologías mas frecuentes.
Síntomas.
El
dolor abdominal, el vómito, la fiebre y la diarrea son los
principales y es importante conocer el orden de su aparición
y su cronología. El dolor de iniciación súbita
está mas relacionado con eventos isquémicos como vólvulus,
invaginación, torsión ovárica o testicular.
El dolor en aumento está más relacionado con apendicitis
o con estreñimiento. La importancia de la localización
y la periodicidad va a depender de la edad del paciente y de su
colaboración al igual que la relación con los movimientos
y la micción. En apendicitis aguda el dolor es el inicial,
seguido por la fiebre, el vómito y por último la diarrea
mientras que en la EDA la diarrea aparece muy temprano en la sintomatología.
El
tipo y color del vómito van a depender de la causa: en la
apendicitis aguda es de tipo gástrico, mientras que en la
invaginación evoluciona hacia vómito biliar, al igual
que en las otras causas de obstrucción intestinal. En el
neonato un solo episodio de vomito biliar es señal de obstrucción
intestinal.
Con
frecuencia es difícil establecer el hábito intestinal
del paciente. Si bien la apendicitis aguda es la causa quirúrgica
mas frecuente de Abdomen Agudo no lo es del cuadro de abdomen agudo
en general. La retención de materia fecal en el hemicolon
derecho, aun con defecación diaria, y la dilatación
aguda del colon son las causas mas frecuentes de dolor abdominal
agudo, de iniciación súbita, agudo, acompañándose
de vómito y leucocitosis frecuentemente, mejorando con la
administración de un enema de trifosfatos de bajo volumen.
En estos pacientes es frecuente la iniciación del dolor abdominal
en el lado izquierdo.
La
diarrea en pacientes con causa quirúrgica va a presentarse
después de 12-24 horas evolución, de escasa cantidad
y en ocasiones sanguinolenta por invaginación o colitis parasitaria.
Si es abundante se asocia más frecuentemente con causas infecciosas
de la edad pediátrica.
Es
importante el patrón de eliminación urinaria, tanto
en sus características como en su cantidad para valorar la
posibilidad de infección urinaria y estado de hidratación.
En pacientes adolescentes del sexo femenino es importante la elaboración
de una historia cuidadosa sobre su higiene vaginal y la actividad
sexual debido a la frecuencia en aumento de causas ginecológicas
de abdomen agudo a edades mas tempranas, tales como hemorragias
peritoneales a mitad del ciclo menstrual, infección pélvica
ginecológica y embarazo ectópico .
Mención
especial merecen los pacientes en planes de quimioterapia debido
a la alteración de la respuesta inmunológica y al
cambio de sintomatología ya que los “cuadros clásicos"
son la excepción y no la regla. Además es frecuente
la presentación del cuadro de tiflitis, inflamación
del ciego, asociado a la neutropenia. El dolor abdominal es el síntoma
capital, asociado a fiebre, vomito y diarrea. Deben ser manejados
con constante vigilancia utilizando todos los recursos de imagenología
y laboratorio para tomar una decisión pronta sobre tu terapéutica.
Iguales
consideraciones se deben tener con el paciente neurológico
crónico10 por su imposibilidad de comunicarse en los cuales
la sintomatología se presenta de manera tardía con
síntomas y signos atípicos, como cambios en su comportamiento,
anorexia, intolerancia a los alimentos, etc. Es importante conocer
su última evacuación intestinal ya que con frecuencia
la sintomatología se debe a retención de materia fecal.
En los pacientes con sección medular no hay las vías
neurológicas para la sensación de los cambios abdominales
y la generación de los síntomas y signos abdominales
característicos. La resultante es un dolor vago y mal localizado.
El cuadro clínico mas frecuente es la obstrucción
intestinal asociado a la constipación crónica. También
pueden presentar episodios de infección urinaria con síntomas
vagos, aumentando la confusión. La ayuda de la imagenología
es de gran importancia en el diagnóstico.
Si
hay presencia de cefalea asociada al dolor abdominal la posibilidad
de patología abdominal quirúrgica es muy poco probable,
excepto en Fiebre Tifoidea. En ocasiones hay historia de episodios
similares y en estos pacientes hay que interrogar si el episodio
actual es igual a los anteriores (estreñimiento, colitis,
patología urológica o de vía biliar ) o es
diferente ( apendicitis aguda) . En fin, el interrogatorio debe
ser lo mas completo posible y no contentarse con el término
“abdomen agudo”. Al terminar dicho interrogatorio
ya debemos tener una hipótesis diagnóstica de nuestro
paciente.
Examen
físico.
Es,
junto con el interrogatorio clínico, las dos piedras angulares
en las que se deben basar las hipótesis diagnosticas. Su
importancia ha ido disminuyendo en la práctica clínica
en la medida en que ha progresado la imagenología y el laboratorio
clínico pero en ningún momento estas dos herramientas
diagnósticas pueden reemplazar a un adecuado examen físico.
El médico debe tomarse el tiempo necesario para efectuarlo
con tranquilidad, sin prisa, obteniendo la confianza de los padres
y del paciente antes de iniciar y realizarlo en condiciones locativas
adecuadas con la privacidad necesaria. Es conveniente lograr la
evacuación vesical previa. Además no debe circunscribirse
al abdomen sino que debe ser lo mas completo posible, ya que con
frecuencia patologías sistémicas o de otras localizaciones
causan cuadros abdominales agudos no quirúrgicos.
Una
cicatriz en el abdomen debida a una anterior laparatomía
nos inclina a pensar en un cuadro obstructivo por bridas. Después
de la inspección, en ocasiones en lactantes y preescolares,
debemos auscultar antes de efectuar la palpación para causar
menos aprehensión del paciente y además observar la
presencia de dolor al colocar la campana del estetoscopio en el
abdomen. La ausencia de ruidos intestinales nos guía más
hacia la presencia de peritonitis mientras que un peristaltismo
activo guía mas hacia la gastroenteritis. La palpación
debe hacerse siguiendo las usuales recomendaciones para el paciente
pediátrico, recalcando en la suavidad de su iniciación
y en la lentitud de su ejecución. Debemos recordar que el
diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico
de acuerdo a los hallazgos del examen físico.
Si
se sospecha que la dilatación aguda del colon o la presencia
de materia fecal en el hemicolon derecho son factores importantes
en la génesis del cuadro clínico debe efectuarse el
tacto rectal, seguido de la administración del enema de fosfatos
con la repetición de la palpación abdominal una hora
después de la evacuación. Usualmente el cuadro clínico
cambia cuando se trata de estos dos factores mientras que si persiste
se trata de una causa quirúrgica, siendo la apendicitis aguda
la mas frecuente. Además el tacto rectal es de utilidad en
los casos de sangrado rectal, sospecha de patología pélvica,
etc.
En
caso de duda la observación cuidadosa del paciente hospitalizado
es un recurso importante que ayuda a aclarar la etiología
del cuadro clínico mediante el seguimiento del curso de la
sintomatología y los cambios en el examen físico.
Laboratorio
clínico.
Debe
hacerse un uso juicioso del laboratorio clínico, cuya utilidad
en la mayoría de los exámenes es darnos cuenta del
estado del paciente y en las menos veces nos comprueba o niega una
hipótesis diagnostica. El cuadro hemático es inespecífico
en sus variaciones y el aumento de la cuenta de los leucocitos nos
indica enfermedad inflamatorio y/o infecciosa pero no localiza el
sitio de la patología. Los datos de electrolitos, nitrógeno
ureico sanguíneo (BUN) y creatinina son de utilidad para
el manejo del paciente pero no para el diagnóstico de la
entidad. Las pruebas de función hepática y pancreática
deben interpretarse de acuerdo con la sintomatología del
paciente y la técnica empleada.
La
recolección de orina para examen rutinario y/o urocultivo
debe hacerse con previo asea de los genitales, en especial en las
niñas, a fin de evitar errores en la interpretación
de los resultados, ya que con gran frecuencia los leucocitos vistos
al microscopios provienen de leucorrea muy frecuente en las niñas
por falta de aseo diario en vez de significar infección urinaria.
En las adolescentes en ocasiones es necesaria la prueba de embarazo.
Imagenología.
Es
una de las áreas de mayor progreso en la ayuda para conocer
la causa del síndrome de abdomen agudo pero presupone
la elaboración de una hipótesis diagnóstica
y su diagnóstico diferencial. La radiografía simple
de abdomen en sus tres posiciones (acostado, de pies y lateral)
sigue siendo de gran utilidad pero no se debe abusar de ella ni
es un examen rutinario en todo paciente con abdomen agudo. Debe
solicitarse cuando se sospeche obstrucción intestinal o se
considere que ayuda al diagnóstico diferencial. La radiografía
del tórax en posición de pies es de valor para observar
el neumoperitoneo por perforación de víscera hueca
y para descartar patologías torácicas que causan cuadros
abdominales.
La
ecografía en manos de un examinador experimentado es de gran
utilidad en el diagnóstico y manejo de los pacientes con
abdomen agudo habiendo demostrado
gran utilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda, invaginación,
patología de la vía biliar, del hígado, bazo
y páncreas, hidronefrosis, patología ginecológica,
obstrucción intestinal y otras causas inflamatorias. Su empleo
ha disminuido la incidencia de laparotomías innecesarias
de manera significante.
La
tomografía axial computarizada, en especial su variedad helicoidal,
tiene su lugar en el estudio de ciertos pacientes con masas sólidas,
abscesos y ciertas anomalías congénitas al igual que
la resonancia nuclear magnética.
Laparoscopia.
La
laparoscopia ha ido ganando terreno como instrumento diagnóstico
y terapéutico en el estudio y tratamiento del paciente pediátrico
con Síndrome de Abdomen Agudo, en especial en aquellos pacientes
con antecedentes de cuadros similares y en los casos de diagnóstico
dudoso, obteniéndose diagnostico por este medio hasta en
el 96% de los pacientes.
Reanimación.
La
reanimación del paciente con síndrome de abdomen
agudo sigue los mismos pasos del ABC de la atención
del paciente politraumatizado. Debe iniciarse paralelamente a la
obtención de una adecuada historia clínica y a la
práctica de los exámenes paraclínicos necesarios
para la definición del diagnostico y evitar esperar a tener
un diagnostico para iniciar estas medidas pues se pierde un tiempo
precioso e importante en el manejo del paciente.
Vía
aérea.
Debe
asegurarse una buena y adecuada vía aérea
y administrar oxígeno húmedo para elevar la
FiO2 y la entrega de oxígeno a los tejidos y contribuir
a disminuir la acidosis metabólica generada por la
hipoperfusión tisular ocasionada por la hipovolemia
debida a las perdidas endógenas y exógenas
de líquidos y electrolitos causados por la patología
aguda y los cambios inflamatorios generados.
Volemia.
Reposición de líquidos y electrolitos.
El
paciente con síndrome de abdomen agudo presenta,
en grado variable de acuerdo a la patología y al
tiempo de evolución, pérdidas endógenas
y exógenas de líquidos y electrolitos, siendo
de tipo isotónico a plasma en la mayoría de
los casos. De ahí que su reposición deba hacerse
con soluciones electrolíticas con contenido de sodio
similar al plasma, siendo el Lactato de Ringer y la Solución
Salina la 0.9% las mas usadas.
Se
debe hacer una evaluación cuidadosa de las pérdidas
internas y externas guiados por el interrogatorio sobre
perdidas externas, la diuresis durante la evolución
de la enfermedad y los signos en el examen físico
como tensión arterial, pulso, su intensidad, la calidad
de los ruidos cardiacos, el estado de las mucosas, la piel
y las fontanelas, la perfusión tisular y la presencia
de enoftalmos. Esta evaluación debe llevar a una
graduación de las perdidas como leves, graves o muy
graves, equivalentes a las perdidas del 5%, 10% y 15% del
peso corporal y determinar el cálculo inicial de
reemplazo de 50, 100 ó 150 mL por kilo de peso corporal.
La velocidad de administración va a estar determinada
por el estado de gravedad del paciente y por la tolerancia
y respuesta de sus sistemas cardiovascular y pulmonar. Debe
ser rápida y enérgica en las primeras horas
tratando de restablecer una adecuada perfusión tisular
rápidamente con restitución de una diuresis
dentro de límites normales de acuerdo a la edad y
peso del paciente. En algunos pacientes es necesario contar
con la monitorización de la presión venosa
central, por medio de catéter central, como índice
de la tolerancia del retorno venoso por parte del corazón
derecho.
El
paciente debe ser monitorizado adecuadamente y examinado
frecuentemente durante esta fase de la reanimación
y este cálculo inicial debe ser modificado de acuerdo
a la respuesta observada en el paciente, en sus signos vitales,
en el estado de la piel y las mucosas, en la perfusión
tisular, en la ventilación pulmonar, en los ruidos
cardíacos y en especial en la diuresis horaria. En
ocasiones es necesario utilizar una sonda vesical para la
adecuada monitorización de la eliminación
urinaria. El ideal es llevar a cirugía un paciente
adecuadamente reanimado con buena perfusión tisular
y con buena diuresis horaria de acuerdo a su peso y edad.
En algunas oportunidades, de acuerdo a la gravedad del paciente
será necesario utilizar fármacos vasoactivos
para mejorar la perfusión tisular y el estado general
del enfermo, siendo necesario su ingreso a la Unidad de
Cuidado Intensivo en la fase preoperatoria. El uso indiscriminado
y precoz de diuréticos como una manera de asegurar
el flujo urinario causa más daño que beneficio
y solo se debe utilizar en casos muy especiales previa hidratación
suficiente y enérgica para descartar la presencia
de insuficiencia renal aguda. Igual consideración
merece el uso indiscriminado del bicarbonato de sodio para
corregir la acidosis metabólica. Es mas importante
mejorar la perfusión tisular periférica, la
entrega de oxigeno a los tejidos y el funcionamiento celular
que la administración temprana de bicarbonato de
sodio como manera de manejar la acidosis metabólica
causada por la enfermedad en el paciente.
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Antibióticos.
La
administración de antibióticos en el preoperatorio
dependerá de la patología del paciente. En aquellas
patologías infecciosas su administración en el preoperatorio
no tiene el carácter de profiláctico sino que es terapéutica.
Igual consideración se debe tener en aquellos pacientes con
obstrucción intestinal aguda con evolución prolongada
y posible sufrimiento de asa con la correspondiente translocación
bacteriana. Lo ideal es la monoterapia antibiótica pero el
esquema a adoptar depende de la bacteriología local y la
sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos y
de la disponibilidad de antibióticos en cada institución.
Descompresión
del tracto gastrointestinal.
En
el manejo del paciente con patología aguda es ideal descomprimir
adecuadamente el tracto gastrointestinal alto mediante el uso de
sonda nasogástrica u orogástrica, de acuerdo a la
edad del paciente, del mayor calibre posible para lograr el objetivo
propuesto.
Siendo
la broncoaspiración del contenido gástrico durante
la incubación endotraqueal durante la inducción anestésica
un peligro real es importante el uso de la metroclopramida I.V.
en el preoperatorio a fin de mejorar el vaciamiento gástrico
y disminuir la posibilidad de la broncoaspiracion. Además
este fármaco causa una sedación que ayuda a controlar
la natural angustia del niño.
Manejo
de la temperatura.
Es
importante controlar la temperatura en el paciente febril con el
uso de medicamentos antitérmicos sin la utilización
de los salicilatos por su efecto sobre las plaquetas y mayor incidencia
de sangrado durante la cirugía. En el paciente afebril es
necesario evitar su enfriamiento suprimiendo la exposición
innecesaria después del examen físico, la imagenología
y durante el transporte.
Aspectos
psicológicos.
De
acuerdo a su edad, el paciente pediátrico debe recibir una
explicación adecuada sobre los procedimientos necesarios
para su estudio y recuperación, a fin de evitar el aumento
de la angustia y lograr su mejor colaboración. Los padres
también deben recibir amplia explicación sobre el
real estado del paciente y sobre las medidas terapéuticas
a realizar y los resultados a obtener. Este es un punto vital en
la relación entre la familia y el equipo de salud.
Lecturas recomendadas.
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