Patología del cuello.
Quistes, fístulas y masas del cuello.

Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Diana Cristina Calixto Llaín
Médico Rural
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

Objetivos

Introducción.

Las masas cervicales constituyen un motivo de consulta frecuente entre niños y adolescentes; igualmente su diagnóstico diferencial plantea un verdadero desafío para el médico, ya que con éste tipo de hallazgos nos podemos enfrentar a una enfermedad localizada exclusivamente en ésta zona, o puede ser una manifestación de una enfermedad a distancia, o hacer parte de una patología sistémica. Es por esto, que el abordaje de estos pacientes, debe incluir una amplia y adecuada anamnesis, además de un exhaustivo examen físico; de manera que nos sitúen en uno de los cuatro grandes grupos etiológicos que veremos mas adelante, a su vez nos faciliten el diagnóstico y el manejo mas oportuno.

Anatomía.

Del cuello hacen parte una inmensa variedad de estructuras que conectan la cabeza con el resto del cuerpo, como lo son estructuras nerviosas, vasculares, viscerales, musculares y óseas, entre otras; es por esto que al conocer todos y cada uno de sus componentes y su ubicación, nos facilitará en gran medida el abordaje de cualquier tipo de patología a la que nos enfrentemos.

El cuello tradicionalmente se ha dividido en dos triángulos a lado y lado, el anterior y el posterior, con fines descriptivos y de gran utilidad en la práctica clínica; estos triángulos cervicales tienen un límite común, el músculo esternocleidomastoideo. El triángulo anterior esta limitado por la línea media, el borde inferior de la mandíbula y el borde anterior del esternocleidomastoideo. El triángulo posterior se encuentra limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el tercio medio de la clavícula y el borde anterior del trapecio.

El triángulo anterior, esta subdividido en dos triángulos: el submandibular, o ganglionar, delimitado por los vientres anterior y posterior del digástrico, con el borde inferior de la mandíbula; el carotídeo, o vascular, que limita con el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del esternocleidomastoideo.

Es preciso conocer el drenaje linfático del cuello, ya que existen alrededor de 75 nódulos linfáticos, agrupados en los siguientes grupos ganglionares (imagen 1):

En conjunto los diversos grupos ganglionares, desembocan en el sistema ganglionar yugular profundo.

Embriología.

Como la segunda causa mas común de consulta en pediatría por patología cervical, son las malformaciones congénitas, es necesario conocer el origen y la diferenciación de cada una de las estructuras del cuello.

Entre la tercera y la octava semanas de vida fetal, se desarrolla el aparato branquial. Existen cinco arcos mesodérmicos, separados por cuatro invaginaciones de ectodermo (hendiduras y sacos faríngeos). Normalmente, el primer arco branquial da origen al maxilar superior, la mandíbula, el pabellón auricular, el yunque y el martillo del oído medio; el segundo arco branquial da lugar a parte del hueso hioides, del temporal y del estribo; el tercer arco termina de formar el hueso hioides y los arcos cuarto y sexto originan los cartílagos de la laringe. Por otro lado el desarrollo adecuado de la primera hendidura, dará lugar al conducto auditivo externo y el tímpano; las tres hendiduras restantes se obliteran y fusionan por el crecimiento caudal del segundo arco branquial. El primer saco faringeo dará origen al receso tubotimpánico y la trompa de Eustaquio; el segundo a la amígdala palatina; el tercero a las paratiroides inferiores y el timo; el cuarto a las paratiroides superiores, y el quinto al cuerpo últimobranquial. Cualquier alteración en el desarrollo de cada una de estas estructuras, provocará algún tipo de malformación que más adelante se explicarán.

Clasificación de las masas en cuello.

Existen diversas clasificaciones para describir las masas en cuello, estas pueden partir del grupo etario, de la ubicación de la masa, entre otros; no obstante, teniendo en cuenta los factores que procuran que el abordaje sea mas fácil y exacto, de esta manera establecer un tratamiento certero, la clasificación mas acorde para el manejo de esta patología, nos la ofrece partiendo de la etiología o naturaleza de la masa (imagen 2).

Escala diagnóstica.

El estudio de las masas en cuello requiere una historia clínica bien detallada, parte inicialmente con una anamnesis enfocada hacia los siguientes aspectos:

-Antecedentes personales: indagar acerca de traumatismos previos, irradiaciones, cirugías, hábitos personales, como tabaquismo y alcoholismo en el caso de un adolescente; si es un infante, tabaquismo de personas que habitan en el mismo hogar, malnutrición, enfermedad sistémica asociada, infecciones respiratorias, patología dentaria o de la cavidad oral, neoplasias diagnosticadas, entre otros. Igualmente se debe interrogar por la presencia de patologías de carácter familiar, como algunas neoplasias (cáncer medular de tiroides).

-Enfermedad actual: partiendo de la descripción de la evolución, que incluye tiempo, inicio y forma de aparición, patrón de crecimiento. Por ejemplo, masa de aparición súbita, que surgió tras un episodio infeccioso, hace sospechar la presencia de un nódulo linfático en respuesta a una infección. Ahora, una gran masa, presente desde el nacimiento, o de largo tiempo de evolución, asintomática, puede hacer sospechar una patología congénita. Según el tiempo de evolución una masa traumática progresa en días, una masa inflamatoria en semanas, una masa neoplásica en meses y una masa congénita en años. Por otro lado el compromiso del estado general, la presencia de fiebre, mialgias, adinamia, escalofríos y dolor, síntomas muy sugestivos de un proceso inflamatorio e infeccioso. No obstante, otras manifestaciones sistémicas, como la pérdida de peso, sudoración, anorexia, nos hacen pensar en un comportamiento maligno de la masa. Ahora bien, el dolor es un síntoma inespecífico, con mayor frecuencia esta asociado a procesos inflamatorios, pero una masa de carácter tumoral puede volverse dolorosa al comprimir alguna estructura nerviosa o al infiltrar otros tejidos adyacentes. Existen otros síntomas más específicos, por ejemplo, la disfonía puede ser secundaria a la compresión de los nervios laringeos recurrentes por un nódulo cervical, como también puede ser manifestación de un cáncer de laringe. La disfagia puede ser consecuencia de un cáncer esofágico y a su vez coexistir adenopatías cervicales.

Se puede afirmar que luego de un excelente interrogatorio, se obtiene cerca del 70% de la información necesaria para inclinarnos hacia un diagnóstico. Sumado a esta información, con el examen físico guiado hacia los siguientes parámetros, podremos dilucidar la etiología de la patología a la que nos estamos enfrentando.

- El examen físico debe ser completo y ordenado, no significa evaluar exclusivamente las características de la masa, sin visualizar en conjunto todo el paciente; al evaluar el cuello, iniciamos con la inspección general, en donde se ubica el paciente frente al examinador, con el fin de observar la presencia de asimetrías cervicales, signos de trauma, cambios en la apariencia de la piel, el desplazamiento de la masa con la deglución del paciente, es preciso evaluar la cavidad oral, en busca de signos inflamatorios, si es el caso realizar laringoscopia directa o indirecta con fibroscopia, nasofaringoscopia y otoscopia, con el fin de visualizar todos los componentes mucosos; posteriormente, continuamos con la palpación, valorando la consistencia de la masa, si es dura, blanda o cauchosa, el tamaño, si pulsa, si se encuentra o no adherida a planos profundos o a otras estructuras adyacentes, si se continúa con la piel a manera de fístula, si coexisten otros nódulos cervicales. La presencia de dolor a la palpación o la movilización, calor local y fluctuación de la masa. No obstante, otro parámetro importante, es la ubicación de la masa, existe una clasificación de los nódulos linfoides cervicales de acuerdo a ésta (tabla 1) (imagen 3); generalmente, las masas de la línea media, son sugestivas de quiste tirogloso, nódulos tiroideos, bocio, adenopatías submentonianas y ránulas, etc; los nódulos laterales, corresponden con quistes del arco branquial, tumor del cuerpo carotídeo, adenopatías de la cadena de la vena yugular interna, etc. A la auscultación, podemos encontrar soplo en casos de malformaciones arteriovenosas; igualmente con el olfato se puede evaluar, la existencia de un olor fétido en caso de abscesos o tumores necrosados.

Tratamiento antibiótico empírico.

Al tener la sospecha clínica de una masa de naturaleza inflamatoria como consecuencia a un proceso infeccioso; según la literatura, es pertinente realizar una prueba con antibioticos y antiinflamatorios, durante máximo dos semanas, con posterior control médico. Si la masa o el nódulo persisten, incluso aumentó de tamaño, requiere mayor estudio diagnóstico.

Procedimientos diagnósticos e imagenológicos.

El enfoque de esta patología no es fácil, por lo que el clínico tiene a su mano ayudas diagnósticas, las cuales permiten dilucidar el diagnóstico. Estas ayudas pueden ser imagenológicas (TAC, eco, RM) o invasivas (BACAF, aspirados y biopsias). Los procedimientos con mayor frecuencia utilizados en nuestro medio y mas recomendados, se citan a continuación:

1. Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF):

Una vez llevada a cabo la historia clínica y el examen físico, si esta información no es lo suficientemente fuerte para orientar un diagnóstico, es preciso tomar muestras del tejido y enviarlo a estudio anatomopatológico, ya que son altas las probabilidades de esclarecer el diagnóstico o por lo menos de disminuir el número de posibilidades. En cuanto a las técnicas para tomar las muestras de tejidos, la más empleada y recomendada según la literatura, es la biopsia por aspiración con aguja fina, ya que requiere anestesia local, es mejor tolerada por el paciente, especialmente en niños, tiene menos riesgos de sangrado, perforaciones y otras complicaciones; no obstante, es un procedimiento que requiere entrenamiento, precauciones y conocimiento de la anatomía, a su vez tiene ciertas contraindicaciones claras, las cuales debemos tener siempre presentes, ante la sospecha de un componente vascular (masa que pulsa y/o sopla), ya que acarrea complicaciones serias. Normalmente al realizar la punción, la muestra se envía a citología, biopsia y cultivo; igualmente, este procedimiento nos ofrece la ventaja de identificar si la lesión es sólida o quística y en ese caso hacer el drenaje completo.

2. Ecografía de tejidos blandos del cuello:

Es un examen no invasivo, de bajo costo y fácil disponibilidad, pero es operador dependiente, si es confiable, tiene gran utilidad; inicialmente nos ayuda a determinar la consistencia de la masas si ésta es sólida o quística; por otro lado es de elección en el abordaje de los quistes congénitos y del bocio, a su vez es una técnica valiosa en el estudio de lesiones vasculares.

3. Tomografía Axial Computarizada:

Es un método útil para describir las características de la masa, su ubicación, el compromiso regional y de tejidos subyacentes, si es un tumor primario o metastásico; igualmente, se emplea en la valoración preoperatoria, para definir el abordaje quirúrgico de la lesión, y delinear la expansión del tumor.

4. Resonancia Magnética:

Es un examen que suministra prácticamente la misma información que la TAC, sólo que más costoso, además es útil para diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postirradiación.

5. Arteriografía:

Es de elección en lesiones vasculares o en masas adheridas a la carótida, a su vez nos ayuda a determinar la irrigación de la masa, incluso es de utilidad como medida terapéutica, cuando es preciso realizar embolización.

Enfoque de las lesiones específicas.

1. Masas inflamatorias e infecciosas:

De alta prevalencia en la infancia, las adenopatías cervicales son las más frecuentes dentro de este grupo, generalmente son secundarias a procesos infecciosos de la vía aérea superior, digestiva alta y de la cavidad oral (principalmente infecciones dentales). El diagnóstico la mayoría de veces es clínico, ya que estas lesiones suelen ir acompañadas de síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, como lo son fiebre, malestar general y taquicardia, al examen físico encontramos una masa dolorosa a la palpación, blanda, móvil, con frecuencia múltiples, de ubicación en el triángulo anterior del cuello. El tratamiento para este tipo de patologías, debe ser guiado hacia la etiología, puede incluir antibioticoterapia en caso tal de infecciones bacterianas, antiinflamatorios, analgésicos; dentro de las causas infecciosas mas comunes de adenopatías cervicales, tenemos el virus del Epstein Barr y el citomegalovirus, por lo que es necesario realizar el monotest con el fin de descartar la mononucleosis. Ahora bien, dentro de las infecciones bacterianas, tenemos que el agente más común es el estafilococo aureus, seguido por estreptococos del grupo B.

Ocasionalmente es preciso realizar un BACAF, con el fin de descartar una patología maligna, o en caso dado una enfermedad granulomatosa, como la TBC que sigue siendo una causa común en nuestro medio, otras son causas raras como la fiebre por arañazo de gato, las linfadenitis micóticas, la toxoplasmosis y el SIDA, que cada vez se va haciendo mas frecuente en nuestra población infantil. Existen algunos desórdenes inflamatorios crónicos que se manifiestan como linfadenopatías recurrentes por un largo período de tiempo, entre éstas tenemos la sarcoidosis, linfomas, enfermedades linfoproliferativas, etc. El tratamiento es primordialmente médico, de acuerdo a su causa, la cirugía es considerada sólo en complicaciones.

Otros procesos infecciosos e inflamatorios, incluyen los abscesos, que pueden ser secundarios a infecciones cutáneas o de folículos pilosos, generando, una masa muy particular, con eritema, calor y dolor local, supurativa, asociada a fiebre y que requiere el drenaje quirúrgico de la lesión como manejo, además de terapia antibiótica.

2. Masas congénitas:

Son la segunda causa más común de lesiones cervicales en la infancia.

- Quiste del conducto tirogloso: es la malformación congénita cervical mas frecuente, es característico de la línea media. El quiste tirogloso representa la persistencia del conducto tirogloso, el cual normalmente se cierra una vez la glándula tiroides desciende y llega a su posición normal, puede tener diversas localizaciones, la mas encontrada es la ubicación por debajo del hueso hioides. Generalmente esta adherido al orificio ciego por lo que se desplaza cuando el paciente saca la lengua; además puede evidenciar comunicación con el exterior por medio de una fístula. Esta lesión la podemos encontrar en cualquier edad, ya que como es asintomática puede pasar desapercibida, comúnmente se diagnostica en la primera década de la vida, su primera manifestación puede ser la sobreinfección de la fístula. Su tratamiento es quirúrgico, en caso de infección es necesario resolver éste cuadro antes de la cirugía, ya que se puede aumentar el riesgo de recidiva. Se requiere la resección quirúrgica, pues se han reportado casos de degeneración neoplásica a largo plazo.

Ejemplos del aspecto clínico del quiste tirogloso.

Quiste tirogloso que protruye en la base de la lengua.

Quiste tirogloso infectado.

Aspecto tomográfico de un quiste tirogloso.

Gamagrafía. Quiste tirogloso.

Especímenes operatorios de un quiste tirogloso. En la parte superior de las imágenes se identifica el cuerpo del hueso hioides. En la parte inferior está el quiste.

- Quistes Branquial: son remanentes o vestigios del aparato branquial, del cual se derivan las diversas estructuras del cuello; como se mencionó previamente, existen cinco arcos branquiales y cuatro hendiduras, de éstos el segundo arco branquial es el área mas común del que se originan los quistes. La posición del quiste depende de la relación con cada arco branquial. Generalmente, se presentan como una protuberancia a nivel del borde anterior del esternocleidomastoideo, pueden o no tener trayecto fistuloso. Al igual que los quistes tiroglosos, éstos se pueden manifestar a cualquier edad, pero la mayoría de veces se diagnostican en las primeras dos décadas de la vida; el diagnóstico es mas evidente cuando existe fístula asociada, incluso el primer síntoma puede ser la sobreinfección de éste conducto. El tratamiento es quirúrgico, se requiere solucionar la infección antes de la cirugía.

Quiste branquial.

Imagen operatoria de un quiste branquial.

Imagen operatoria de una fístula branquial.

Ejemplos de fístula branquial.

Fístula branquial en el tórax.

- Higroma quístico: es un linfangioma que proviene de vestigios de conductos linfáticos del cuello. Casi siempre se diagnostica en el segundo año de edad o en la infancia, ya que es muy raro encontrarlos por primera vez en adultos. La mayoría de veces puede presentarse como una masa grande e indolora en el triángulo posterior del cuello o a nivel supraclavicular, otras localizaciones menos frecuentes son en el ángulo de la mandíbula ó en la línea media. Sus características físicas suelen ser de una masa blanda, cauchosa, lobulada, no dolorosa, difusa, adherida a planos profundos, de bordes irregulares aparentando un lipoma, no se modifica con maniobras de valsalva, no son pulsátiles y son traslúcidas en la transiluminación. Al realizar una aspiración con aguja fina, se puede encontrar un líquido amarillento, y se puede confundir con un neumatocele del ápex pulmonar, un angioma o un aneurisma, por lo que se requiere una arteriografía para diferenciarlo. El tratamiento mas recomendado es la resección quirúrgica, aunque si no existen síntomas, como obstrucción de la vía aérea o alteraciones en la deglución, el manejo es expectante, ya que la mayoría tienden a involucionar espontáneamente.

- Hemangiomas: son malformaciones vasculares, que se hacen evidentes desde el nacimiento o durante los primeros años de vida, pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero la cabeza y el cuello son las regiones mas comúnmente afectadas. Ya que están compuestos de proliferación de vasos sanguíneos con diferentes características endoteliales, tienen un aspecto externo de masa irregular, de color púrpura verdoso, de consistencia esponjosa, blanda, que palidece con la compresión. Aproximadamente la mitad de estas lesiones regresan e involucionan con la edad, en caso de manifestar compromiso general, como trombocitopenia o alteraciones en estructuras vitales, es preciso acceder a manejo quirúrgico.

Ejemplos de hemangiomas infiltrativos del cuello.

- Quiste dermoide: son elementos ectodérmicos o restos embrionarios, compuestos por estructuras rudimentarias o bien desarrolladas, como glándulas sebáceas, tejido conectivo y folículos pilosos. Comúnmente crecen lateralmente por acumulo de material sebáceo, son subcutáneos, adheridos a planos profundos, de consistencia dura, también pueden encontrarse en la línea media. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, ya que este tipo de lesiones se infectan recurrentemente.

Quiste dermoide.

3. Masas traumáticas:

Masas cervicales secundarias a trauma son muy raras, la mayoría de veces representa daño a estructuras vasculares, nerviosas o musculares. Generalmente son hematomas, los cuales se pueden diagnosticar clínicamente, teniendo en cuenta la anamnesis y el antecedente de trauma, en caso de existir duda, la ecografía o la TAC son útiles. Otra lesión aún mas rara, es el neuroma, que surgen algún tiempo después de una sección radical del nervio.

4. Masas neoplásicas Benignas:

Pese a que este tipo de lesiones son muy raras en la infancia, es preciso tenerlas en cuenta, ya que hacen parte del espectro diagnóstico de la patología cervical, además su pronto diagnóstico y tratamiento puede disminuir la comorbilidad, impidiendo la presentación de infecciones recurrentes de la lesión que suele ser la historia natural de éstas patologías. Ahora bien, ante la sospecha de una masa de origen tumoral es necesario realizar una biopsia, sea por punción o abierta, con base en el resultado descartamos una patología maligna la cual es mas frecuente en la infancia; por otro lado al corroborar el diagnóstico de neoplasia benigna, se debe solicitar un estudio imagenológico (TAC, RM, eco), el cual aporte suficiente información acerca de la invasión a tejidos subyacentes, la compresión de otras estructuras periféricas y la magnitud de la lesión, con el fin de determinar con precisión el abordaje quirúrgico de la masa.

- Tumores de las glándulas salivales: son masas sólidas, generalmente pequeñas, adheridas a la piel, que se localizan a nivel del ángulo mandibular, preauriculares o en el triangulo submandibular; son asintomáticas, en caso de ser un tumor maligno puede estar acompañado de síntomas del nervio facial. El método diagnóstico y terapéutico de elección es la biopsia excisional, la mayoría de veces se requiere resecar completamente la glándula submandibular, o hacer una resección superficial de la parótida, ya que existe una gran posibilidad de recurrencia e incluso de implantaciones tumorales malignas en el sitio de la extracción.

- Tumores de tejidos blandos del cuello: son masas que pueden provocar síntomas compresivos de estructuras vecinas dependiendo de la localización de la lesión, aunque casi siempre son asintomáticos, estacionarias, de crecimiento lento. Este tipo de lesiones pueden originarse en diferentes tejidos, están los lipomas, fibromas, neurofibromas, hemangiomas y leiomioma. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia por punción, una vez se haya descartado un hemangioma, pues como se expuso previamente éstas lesiones tienen un abordaje diferente; incluso puede realizarse una biopsia abierta en caso de ser una masa bien delimitada, encapsulada y siempre y cuando el tamaño lo permita. Por lo general, el único tratamiento pertinente es la resección quirúrgica.

- Nódulos tiroideos: aparecen en la línea media, ascienden con la deglución están ubicados en relación a la glándula tiroides, indoloros, de consistencia semiblanda, adheridos a planos profundos. El manejo de estas lesiones involucra una biopsia excisional con previa anestesia regional. La presencia de un nódulo tiroideo en una paciente pediátrico requiere una anamnesis orientada hacia la existencia de antecedentes de neoplasias en otras regiones del cuerpo, exposición a radiaciones o antecedentes familiares de cáncer de tiroides, ya que ésta correlación clínica implica aumento del riesgo de malignización de la lesión, por lo que necesita seguimiento cercano de la evolución de la patología.

- Existen otros tipos de tumores benignos de ubicación cervical en la infancia con una prevalencia muy escasa, algunos ejemplos son los tumores del cuerpo carotídeo, neurilenomas, schwanomas, entre otros; este tipo de lesiones requieren métodos diagnósticos y manejo mas especializados como arteriografías o resonancia magnética.

5. Tumores malignos primarios:

Las masas neoplásicas son raras en los niños, pero de éstas son mas frecuentes las neoplasias malignas, por lo que se debe descartar siempre la presencia de esta enfermedad; no obstante, los tumores que comúnmente se manifiestan en adultos y en dado caso aparecen en la edad pediátrica suelen tener muy mal pronóstico por lo que un pronto diagnóstico y tratamiento puede mejorar la supervivencia del paciente.

- Linfomas: son nódulos bien delimitados, blandos, cauchosos, móviles, de crecimiento lento, pueden ser varios, están acompañados de síntomas característicos, como pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre, entre otros, los cuales hacen sospechar en una patología maligna. Se diagnostica inicialmente con un BACAF, posteriormente se puede realizar una biopsia excisional para confirmar el diagnóstico; su manejo abarca quimioterapia, radioterapia o ambos, incluyendo otro tipo de medidas terapéuticas que dependen de la estadificación del cáncer y la comorbilidad que implique. Este tipo de pacientes deben ser manejados por especialistas, principalmente hemato-oncólogos, en un tercer nivel, en el cual se tenga a mano todas las medidas necesarias para el control de la patología.

Ejemplos de linfomas. No olvide que toda masa en el cuello, conglomerado ganglionar, adherida a planos profundos, de consistencia cauchosa, no dolorosa y de crecimiento rápido es un linfoma hasta que no se demuestre lo contrario.

- Cáncer de tiroides: es una patología escasa en la infancia, al encontrarse una masa cervical en relación a la glándula tiroides, es preciso descartar la malignidad de esta lesión antes de entablar cualquier diagnóstico, para esto existen diversas ayudas mencionadas anteriormente, como la ecografía, la TAC, la biopsia por punción, la gammagrafía y las pruebas hormonales tiroideas. Ahora bien, una vez corroborado el diagnóstico de cáncer de tiroides, requiere estudio y manejo especializado.

- Sarcomas de tejidos blandos: entre los cuales se encuentran el rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, etc. Esta serie de tumores son muy raros en niños; sin embargo, la existencia de esta patología en la edad pediátrica suele acarrear muy mal pronóstico; no obstante, su manejo es complejo y requiere la interacción de diversas disciplinas médicas.

- Ránula: Es un tumor que se encuentra al nivel del piso de la boca, generalmente lleno de moco, por lo que la mayoría de veces ocurre gracias a la obstrucción de los conductos salivales, lo que la hace similar histológicamente a un mucocele, su tamaño puede ser variable, tiene un aspecto azulado y su tratamiento puede ser la extirpación o la marsupialización.

Ránula gigante que protruye en el cuello.

- Bocio endémico: es el crecimiento exagerado de la glándula tiroides, que por lo demas es normal; la mayoría de veces se ha asociado a falta de yodo en la dieta, por lo que se denomina endémico, pues puede afectar a varios integrantes de una misma comunidad con patrones dietéticos similares. generalmente ceden a manejo o terapia hormonal y cambios en la dieta con respecto al yodo; aunque en ocasiones pueden requerir tratamiento quirúrgico por su tamaño.

Bocio endémico en una adolescente.

- Enfermedad de Graves: es un tipo de hipertiroidismo de caracter autoinmune, en el que la glándula sufre un crecimiento exagerado (hiperplasia glandular difusa), manifestandose entre otras cosas con una masa a nivel cervical. Generalmente obedece a manejo médico con sustancias antitiroideas, ademas de manejo paliativo o sintomático, aunque puede necesitar ablación quirúrgica de la glándula en caso de resistencia al tratamiento médico.

Enfermedad de Graves.

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