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Edison Quintero González, M.D.
Cirujano Plástico
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Camilo
Andrés Acevedo Granados
Estudiante XI Semestre, Medicina
Universidad de Caldas, Manizales
Objetivos.
-
Describir la anatomía de la piel
- Definir
y clasificar los tipos de injertos
-
Conocer las indicaciones, la aplicación y cuidados
de cada tipo de injerto |
Historia.
La
historia de los injertos cutáneos no es tan reciente como
se cree; desde el año 3000 A.C. en la India, Potrees y Tilemakers
reconstruían narices que eran mutiladas como castigo a ciertas
actividades indebidas. Según textos de la época, ellos
tomaban piel de los glúteos, que preparaban golpeándola
con un palo hasta que se tornara eritematosa y congestiva, para
luego seleccionar el segmento necesario que se colocaría
en la nariz. A pesar de este comienzo temprano, pasarían
siglos hasta desarrollar técnicas avanzadas de trasplante
cutáneo.
En
el siglo XIV, en Italia, se avanzó en las técnicas
reconstructivas con el doctor Brancas quien injertó la nariz
de un esclavo a su amo; sin embargo, no recibió mayor reconocimiento
por esto. Posteriormente, el italiano Tagliacozzi fue considerado
el pionero de la cirugía plástica moderna por haber
publicado en 1597 su libro De Curtorum Chirurgia Per Insitionem,
en el que relataba su propia experiencia reparando heridas faciales
de soldados en combate, y por describir el método de Brancas
de injerto cutáneo.
Gaspare Tagliacozzi. Bologna, Italia (1545 – 1599) considerado
el “Padre de la Cirugía Plástica Reconstructiva”.
Entre
el siglo XIV y XVII fueron pocos los adelantos que se hicieron en
el área; existen algunos reportes de 1663 de la Royal Society
of London en los que se describen intentos fallidos para fijar injertos
en un perro, que fueron abandonados por el poco éxito y por
el escape del animal.
En
1987 el término tissue engineering (ingeniería cutánea)
fue acuñado en la reunión de la National Science Foundation,
en la cual se determinó que la meta para los científicos
era crear un reemplazo cutáneo fácilmente disponible
con las características biológicas y farmacológicas
de la piel humana. En 1998 Apligraf, un producto de membrana de
doble capa de fibroblastos, de la frente neonatal, keratinocitos
y colágeno bovino, fue el primer tejido de piel hecho por
ingeniería que obtuvo la aprobación de la FDA.
El
avance en la práctica de injertos cutáneos en el siglo
XX se ha desarrollado paralelo al entendimiento de la curación
de la herida y la inmunología en el rechazo del trasplante.
Actualmente, aunque los sustitutos de piel hechos a través
de bioingeniería son una novedosa alternativa terapéutica,
los injertos cutáneos de tipo autólogo continúan
siendo el gold estándar.
Anatomía.
La
piel es la barrera protectora que tenemos para aislar nuestro organismo
del medio, y a su vez para interactuar con este, por lo cual, según
su localización, se adapta para especializarse en las funciones
que tiene que cumplir, tales como sensación, secreción,
excreción, termorregulación y protección.
La
piel consta de tres capas principales que, de superficie a profundidad,
son: epidermis, dermis e hipodermis; además, de ella dependen
unas estructuras llamadas anexos cutáneos, que son las uñas,
pelos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.
Capas de la piel.
Epidermis:
Es un epitelio escamoso estratificado de espesor variable según
su ubicación, compuesto principalmente de keratinocitos,
que constituye la capa más externa de la piel. Su capa germinativa,
profunda, se multiplica y va keratinizándose hasta eliminarse
en la superficie. Carece de vasos sanguíneos, por lo cual,
toma los nutrientes de la dermis a través de la capa basal
por difusión.
Dermis:
La dermis es una estructura mas compleja (1 – 2 mm), compuesta
por dos capas: una superficial, la dermis papilar, y una profunda,
la dermis reticular. La papilar es delgada, compuesta de tejido
conectivo y contiene capilares, fibras elásticas, fibras
reticulares y colágeno. La reticular es una capa más
gruesa del tejido conectivo denso que contiene vasos sanguíneos
más grandes, fibras elásticas entrelazadas estrechamente,
fibroblastos, terminaciones nerviosas y vasos linfáticos.
Rodeando los componentes de la dermis se encuentra una sustancia
gelatinosa compuesta de mucopolisacaridos (principalmente ácido
hialurónico), condroitinsulfato y glicoproteínas.
Hipodermis:
Es una capa de tejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que según
la localización y la nutrición del organismo contiene
cierta cantidad de tejido adiposo, desde un grosor de 3cm o más
en el abdomen, hasta zonas como el pene y los párpados en
los cuales no se encuentran células adiposas. Está
sujeta a fascias, aponeurosis o periostio subyacente. Sus fibras
colágenas y elásticas se continúan directamente
con las de la dermis. En esta capa se hallan numerosos vasos sanguíneos
y troncos venosos, al igual que un número considerable de
terminaciones nerviosas.
Definición.
Injerto
cutáneo se refiere a la separación completa de una
porción de tejido de un sitio donante, privándolo
completamente de su aporte sanguíneo, que es transferido
a un lecho receptor, del cual adquiere los nutrientes necesarios
para la viabilidad de las células transplantadas.
Clasificación.
Los
injertos cutáneos pueden provenir del mismo individuo o ser
externos a él, por ello se ha creado una clasificación
según el origen del injerto, así:
Clasificación. |
-
Injerto Autógeno o Autoinjerto, cuando la zona donante
proviene del mismo individuo.
- Isoinjerto, el que se hace entre individuos genéticamente
idénticos (gemelos univitelinos)
- Aloinjerto u Homoinjerto, entre individuos de la misma especie
no relacionados genéticamente.
- Xenoinjerto o Heteroinjerto, cuando el tejido proviene de
un individuo de otra especie. |
Un
injerto cutáneo puede variar de espesor según las
necesidades del defecto a corregir, por lo cual, es muy usada la
clasificación según el espesor de piel tomada. Puede
ser de espesor total o de espesor parcial, así:
Injertos
de espesor total: Están constituidos por epidermis y
dermis en forma total. Los injertos de espesor total preservan mejor
las características originales de la piel como color, textura
y espesor en relación a los injertos de espesor parcial;
además la contracción del tejido durante la curación
es menor, por esto son utilizados en áreas visibles del cuerpo
como la cara y áreas especialmente funcionales como la palma
de la mano, donde una retracción impediría la adecuada
función.
Los
injertos de espesor total son los mas adecuados en niños
debido al crecimiento. De todos modos la aplicación de estos
injertos se limita a zonas relativamente pequeñas, no contaminadas
y bien vascularizadas. Al sitio donante de este tipo de injertos
se le hace cierre primario o se cubre con un injerto de espesor
parcial de otro lado.
Injertos
de espesor parcial: Este tipo de injertos están constituidos
por epidermis más dermis de forma parcial. Se dividen en
tres tipos, finos, intermedios y gruesos de acuerdo con su espesor,
el cual varía entre 0.30 a 0.45 mm. Cuanto más delgado
es el injerto, menor demanda nutricional y por lo tanto, mayor será
la posibilidad de sobrevida, sin embargo éste tendrá
una mayor fragilidad ante el traumatismo.
Comparándolos
con los injertos de espesor total, los de espesor parcial puede
tolerar mejor condiciones poco aptas para sobrevivir y tienen un
rango amplio de aplicación. Son usados en heridas superficiales
extensas, deficiencia de superficie en mucosas, corrección
de sitios donantes de injertos de espesor total y para cerrar heridas
temporalmente en lesiones que requieren estudios patológicos
antes de la reconstrucción definitiva.
Los
sitios donantes de injertos de espesor parcial cierran espontáneamente
a partir de células remanentes de los apéndices cutáneos,
y una vez han sanado completamente se puede obtener una nueva cosecha
de tejido. Una desventaja de los injertos de espesor parcial es
que son mucho más frágiles, especialmente en áreas
con poco tejido subyacente o tejido inadecuado como es el caso del
tejido expuesto a radioterapia. Los injertos de espesor parcial
sufren mayor contracción secundaria, es decir en el proceso
de curación del injerto, además no crecen uniformemente
con el paciente, tienden a ser mas planos y brillantes que la piel
normal adyacente debido a la ausencia de apéndices cutáneos
en el injerto. Tienden a tener una pigmentación anormal,
bien sea hiper o hipopigmentados, particularmente en sujetos de
piel oscura. Esta textura y profundidad anormal, la ausencia de
pelo y la pigmentación anormal hace estos injertos más
funcionales que cosméticos.
Indicaciones
y selección del área donante.
Los
injertos cutáneos son utilizados para cubrir heridas imposibles
de cerrar primariamente. A veces se utilizan injertos para cubrir
de forma temporal un defecto que va a ser reparado posteriormente
de forma mas precisa y estable.
La
elección del área donante usualmente se basa en la
ubicación y las características de la lesión
a corregir, de esta forma, sí lo que se quiere es conservar
los atributos del sitio receptor como textura, profundidad, pigmentación
o pilificación, se preferirá un injerto de espesor
total de un sitio que mantenga similitud con el tejido adyacente
a la lesión; por regla, entre mas cercana esté la
zona donante del lecho receptor, más parecido será
el tejido. En niños se debe tener en cuenta que al tomar
piel de espesor total de ciertas zonas como la ingle, axila, pubis,
muslo y pecho, en la pubertad crecerá pelo, pudiéndose
ser indeseable en la nueva localización. Otra cosa a tener
en cuenta para la elección del sitio donante debe ser la
discreción de la herida y su fácil cierre. Por lo
general se utilizan injertos del muslo, región glútea,
pared abdominal y en general de zonas fáciles de ocultar
bajo la ropa.
En
las heridas de cara se usan injertos de espesor total y frecuentemente
se utiliza piel de la fosa supraclavicular, la zona pre y postauricular
y el parpado superior. Cuando se presenta una herida en cara, se
debe tratar de manejar lo mas estéticamente posible debido
a las repercusiones psicosociales que representan las cicatrices,
por esto se deben seguir las unidades estéticas, realizando
las incisiones a lo largo de estas y no a través de ellas,aún
cuando de sacrifique algo de tejido.
Ciertos
injertos merecen especial consideración, como es el caso
de los que se hacen sobre superficies flexoras, ya que estos deben
inmovilizarse para prevenir retracciones. Cuando se requiere pigmentación
especial como en la areola, se puede tomar el injerto del prepucio
o los labios mayores. En el caso de las quemaduras, se prefiere
en lo posible injertos de espesor parcial.
Preparación
del sitio receptor.
Un
componente crítico en la viabilidad de un injerto es la preparación
del sitio receptor. En esta preparación juega un papel fundamental
el aporte nutricional que va a recibir el tejido injertado. Las
lesiones secundarias a irradiación, tienen un aporte sanguíneo
deficiente y no son aptas para soportar un injerto, al igual que
las lesiones producidas por insuficiencia venosa o arterial, en
las que primero debe ser tratada está patología para
asegurar la sobrevida del injerto. Otro componente fundamental de
la preparación del sitio receptor es la presencia de infección,
ya que conteos bacterianos mayores de 100.000 por centímetro
cuadrado se relacionan con fallo del injerto. En estos casos, primero
se debe adecuar el lecho receptor retirando el tejido necrótico,
adecuando la arquitectura de la herida y aplicando antibióticos
locales o sistémicos para tratar la infección antes
de realizar el injerto.
Supervivencia.
La
supervivencia del tejido injertado depende la calidad del lecho
receptor, la vascularización y aporte nutricional que éste
le pueda brindar y la estabilidad mecánica del injerto.
-Calidad
del lecho receptor: La zona receptora del injerto debe estar
en condiciones óptimas, no debe tener procesos infecciosos
activos y su vascularización debe ser adecuada, de tal manera
que pueda nutrir el tejido injertado. Tampoco se debe injertar sobre
tejidos irradiados o sobre tejido de granulación de larga
evolución, pues son malos receptores de injertos.
El
tejido de granulación no es otra cosa que un lecho muy vascularizado,
que se forma durante la evolución de una herida que no cicatriza
por primera intención, constituido por numerosos capilares
rodeados de colágeno, convirtiéndose en un comienzo
en tejido muy apto para ser injertado, pero que al ser de larga
evolución, se vuelve fibrótico y con mala vascularización.
-Vascularización
y Aporte Nutricional: La
revascularización del injerto empieza después de 2
a 3 días por mecanismos no comprendidos completamente, puede
ser que el verdadero mecanismo corresponda al resultado de la unión
de algunas teorías existentes. Aquí revizaremos los
procesos mas aceptados, algunos de ellos surgidos como teorías
independientes, que por su complementariedad han sido reunidos en
las llamadas fases de la vascularización.
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Fases
de la Vascularización |
Imbibición plasmática:
El periodo comprendido entre el momento en que se hace el
injerto y la revascularización de este es llamado fase
de imbibición plasmática. En esta fase, el exudado
de la herida imbibe el injerto por acción de los capilares
a través de estructuras esponjosas en la dermis injertada,
alcanzando los vasos sanguíneos dérmicos.
Esto previene la disecación del injerto, mantiene los
vasos sanguíneos viables y nutre el tejido. Este proceso
es responsable de la supervivencia del injerto por 2 a 3 días
mientras la circulación es reestablecida. Durante este
tiempo el injerto típicamente se presenta edematoso
e incrementa su peso hasta en un 50%. Además en esta
fase se forma una red de fibrina, la cual da estabilidad al
injerto. |
Inosculación de vasos sanguíneos:
La inosculación ocurre dentro de las primeras 48 horas
y consiste en el establecimiento al azar de anastomosis directas
entre vasos del injerto y vasos del lecho receptor en la red
de fibrina, que permiten la unión de algunas partes
del entramado vascular del injerto con el de su lecho. |
Formación de nuevos capilares:
Se ha demostrado que mientras ocurren las dos fases anteriores,
ocurre crecimiento vascular del lecho receptor dentro del
injerto a lo largo de canales vasculares previos o formando
nuevos canales en el tejido injertado. Paralelo a esto se
crea una red de drenaje venoso y linfático, restaurándose
la circulación total alrededor de 6 a 7 días
después del injerto. |
-
Contacto y estabilidad mecánica: Después de colocar
el injerto en su lugar, hay una adherencia inicial del injerto a
la herida por medio de una capa de fibrina que temporalmente sujeta
el injerto hasta que la circulación definitiva y la conexión
tisular son establecidas. Esta adherencia empieza inmediatamente
se hace el injerto y es máxima a las 8 horas aproximadamente.
| Existen
factores que regulan este contacto, y de estos, depende en
gran parte la viabilidad y el resultado estético del
procedimiento. Ellos son: |
Tensión:
una excesiva tensión provoca disminución del
contacto, pero la deficiencia de esta también disminuye
la aproximación debido a las arrugas que se generan. |
Colecciones:
la acumulación de sangre, suero o pus entre el lecho
receptor y el injerto hacen que este se separe.
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Movilidad:
la movilización y deslizamiento del injerto sobre su
lecho receptor produce ruptura de capilares y conexiones vasculares,
disminuyendo los mecanismos de aporte sanguíneo al
injerto. |
Toma del injerto.
El
cuidado y la habilidad del cirujano al realizar el injerto es un
factor importante en la sobrevida de este. Después de administrar
una anestesia apropiada se prepara la herida para ser injertada,
realizando una exhaustiva limpieza de la zona y logrando una adecuada
hemostasia.
Toma
de injertos de espesor total.
Los
injertos de espesor total son tomados con un bisturí. Se
mide la herida para tomar el modelo que se marca posteriormente
en el sitio donante. Esta medida se incrementa de un 3 a 5 % para
compensar la contracción primaria que ocurre por las fibras
elásticas que contiene la dermis que se va a injertar. El
sitio donante, luego de haber delineado el tejido que se va a retirar,
puede ser infiltrado con anestesia local. El delineamiento de la
zona no se debe realizar antes la infiltración debido a la
distorsión que produce el volumen de líquido infiltrado.
Se procede entonces a realizar la incisión del área
marcada, luego, se levanta el tejido con una pinza para proveer
de tensión mientras que la otra mano diseca el injerto de
la grasa subcutánea. Se debe retirar toda la grasa subcutánea
de la parte inferior del injerto, pues esta impide el adecuado contacto
entre el lecho receptor y la dermis injertada. Luego de ser retirado
el tejido, la herida del sitio donante es cerrada primariamente,
y de ser necesario se hace supresión de las “orejas
de perro” o se realiza un injerto de espesor parcial en el
sitio donante.
Toma de injertos de espesor parcial.
Existen
varios métodos para tomar injertos de espesor parcial, estos
métodos dependen del tipo de dermátomo que se va a
utilizar:
Dermátomos
de hoja: La técnica con los dermátomos
de hoja es la mas usada. Estos proveen una gran cantidad de
tejido con una profundidad uniforme. Los dermátomos
pueden ser accionados manualmente, por aire o por electricidad.
Los dermátomos comúnmente usados son los de
Castroviejo, Padgett-Hood, Brown, Davol-Simon y Zimmer. Todos
estos utilizan el mismo mecanismo de colecta de tejido, el
cual consiste en una lámina que se desliza de lado
a lado rápidamente avanzando sobre la piel con las
configuraciones de espesor y anchura ajustadas por el cirujano.
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Dermátomos Tipo Tambor: Los dermátomos
tipo tambor como el de Reese, son menos usados, aunque siguen
siendo útiles en necesidades especiales. Con estos
instrumentos, la lámina oscilante se acciona manualmente
mientras que el tambor rueda sobre la superficie de la piel.
Estos dermátomos se pueden utilizar para tomar amplias
capas de piel. También son utilizados cuando se va
a tomar tejido de áreas irregulares, cóncavas,
convexas o con prominencias óseas debido a que la piel
que se va tomando se va pegando al tambor mediante un pegamento
especial. Las desventajas incluyen el riesgo de lesión
por la lámina al personal quirúrgico, la necesidad
de utilizar agentes inflamables, tales como acetona o éter
para limpiar el sitio donante y para quitar la grasa de la
superficie de la piel para asegurar la adherencia de esta
al tambor del dermátomo.
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Es
útil lubricar la piel y el dermátomo para facilitar
el deslizamiento del dermátomo sobre la piel. El dermátomo
se toma en la mano dominante del operador con un ángulo de
30-45° de la superficie de la piel. Con la mano no dominante
se proporciona tracción detrás del dermátomo
y el ayudante proporciona la tracción y tensión de
la piel delante del dermátomo, el dermátomo se avanza
sobre la piel en un movimiento plano y continuo con presión
hacia abajo. Después de que se haya tomado la longitud apropiada,
el dermátomo se retira para cortar el borde distal del injerto.
El injerto se lava para quitar el lubricante y se mantiene en solución
salina o en una gasa humedecida hasta que esté listo para
ser utilizado.
Aplicación
del injerto.
Enmallado.
Una vez se ha tomado un injerto de espesor parcial este puede ser
enmallado para aumentar su tamaño. Esto se hace cuando existen
lesiones extensas con escasez de zonas donantes, como cuando existen
quemaduras que comprometen gran parte de la superficie corporal,
o cuando el sitio receptor no es lo suficientemente bueno, sea porque
su forma no permite colocar una hoja completa de injerto o porque
el aporte nutricional que le puede brindar al tejido injertado es
deficiente. El enmallado consiste en pasar el tejido por un instrumento
mecánico, el cual le hace cortes lineales que al estirar
toman un aspecto de rombos. Este método tiene grandes ventajas
funcionales, pero su cicatriz no es muy estética, se debe
evitar en cara, palmas y zonas muy visibles, ya que produce la llamada
“piel en ajedrez” o “piel de cocodrilo”.
Inserción del injerto.
Una vez se obtiene el injerto y se ha asegurado un adecuado lecho
receptor, el tejido puede ser colocado en el sitio receptor. Aunque
parezca obvio, se debe tener cuidado en colocar la epidermis arriba
y la dermis abajo, pues cuando se tiene el injerto suelto pueden
parecer muy similares, sobre todo cuando el injerto proviene zonas
desprovistas de pelos. No se debe aplicar tensión excesiva
ni deficiente al injerto. El injerto entonces se debe asegurar para
brindar estabilidad durante la adherencia inicial. Esto se puede
lograr suturando o sujetando con grapa el injerto a la piel que
lo rodea; generalmente se aseguran primero las esquinas para dar
la orientación apropiada, después se sutura alrededor.
Es aconsejable pasar la aguja primero a través del injerto
y luego a través de la herida para prevenir la elevación
del injerto. La perfecta aproximación epidérmica asegura
resultados cosméticos óptimos. Las suturas deben aproximar,
no estrangular los bordes de la piel.
Características de la piel injertada.
Contracción
de la Herida.
La contracción de la herida puede producir problemas funcionales
y cosméticos serios dependiendo de la localización
y de la severidad. En la cara, la contracción puede producir
ectropión, retracción del ala nasal o distorsión
del borde vermellon. En las articulaciones, la contracción
puede limitar el rango funcional de movimiento. La contracción
comienza poco después de la herida inicial y progresa lentamente
por 6 a 18 meses que siguen al injerto. Esta contracción
se divide en dos, la contracción primaria y la secundaria:
Contracción
Primaria: Se debe a las fibras elásticas de la
dermis que hacen que el injerto disminuya de tamaño
momentos después de su corte. Este tipo de contracción
es mas fuerte en injertos de espesor total gracias a que las
fibras elásticas se encuentran en la dermis.
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Contracción
Secundaria: Se produce sobretodo en injertos de espesor
parcial, entre mas delgado el injerto mayor contracción
secundaria. El tejido cicatrizal produce contracción
de la herida que empieza aproximadamente entre el sexto y
décimo día, y finaliza entre el décimo
y décimo-octavo mes. Las secuelas de la contracción
se pueden mejorar con los dispositivos de entablillado o de
compresión tales como máscaras faciales o ropa
elástica. Estos dispositivos deben ser usados tanto
como se puedan tolerar cada día por lo menos los primeros
6 meses después de injertar.
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Pigmentación.
La pigmentación se recupera gradualmente, en la piel de los
injertos de espesor total la pigmentación final es mucho
más similar que la piel de los injertos de espesor parcial.
Los injertos de espesor parcial pueden seguir siendo pálidos,
blancos o pueden hiperpigmentarse con la exposición a la
luz solar. Debido a esto, generalmente se recomienda que el injerto
sea protegido de la luz solar directa por lo menos por 6 meses.
La hiperpigmentación resultante en algunos de estos injertos,
a veces se vuelve un problema, por lo cual, se ha tratado con dermoabrasión
y láser.
Reinervación.
La reinervación se inicia por conexiones directas entre fibras
nerviosas del injerto y fibras nerviosas del lecho receptor. Luego,
se presenta una invasión de tejido nervioso nuevo dentro
del tejido injertado. La sensibilidad dolorosa es la primera que
se recupera, seguida de la táctil y por último la
térmica. La sensibilidad se recupera en la periferia y se
va haciendo central a medida que pasa el tiempo. Este proceso comienza
en el primer mes después del injerto, pero se completa meses
o años mas tarde. Los injertos de espesor parcial son reinervados
más rápidamente, pero los injertos de espesor total
son reinervados más completamente. De todos modos, la reinervación
siempre será incompleta, y cierto grado de daño será
permanente.
Regeneración
de apéndices cutáneos.
Pelo:
A menos que el injerto sea muy grueso, el pelo no crece en
injertos de espesor parcial. Cuando se requiere que crezca
pelo en la zona injertada se prefieren los injertos de espesor
total, o también se pueden realizar injertos de folículos
pilosos como en el tratamiento de la alopecia.
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Glándulas
Sudoríparas: De nuevo, son más probables
de regenerar en injertos de espesor total, porque se transfieren
como unidad funcional completa. En injertos de espesor parcial,
solamente una porción de la glándula se transfiere,
y puede no regenerar. La regeneración de la glándula
sudorípara es dependiente de la reinervación
del injerto. Una vez que haya ocurrido esta inervación,
el injerto asume las características sudantes del sitio
receptor, más que conservar las características
del sitio donante.
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Glándulas
sebáceas: La regeneración de la glándula
sebácea es independiente de la reinervación
del injerto y conserva las características del sitio
donante. Antes de la regeneración de la glándula,
el injerto carece de lubricación sebácea normal,
esto hace que mientras se lleva a cabo la regeneración,
los injertos sean más susceptibles a una lesión.
Los injertos pueden aparecer secos y escamosos durante este
período por lo que los pacientes se quejan con frecuencia
de prurito. Se debe recomendar un lubricante suave para humedecer
el injerto y reducir el prurito. Desafortunadamente esta condición
persiste a menudo en injertos de espesor parcial.
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Cuidados postoperatorios.
Inmovilización de injertos.
Capitoneo:
Uno de los métodos más usados para inmovilizar
el injerto es procurando el mayor contacto posible con el
lecho receptor mediante una cura anudada, capitoneo; que consiste
en colocar gasas con sutura anudada por encima. Otra forma
de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura
compresiva con vendaje elástico.
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Férulas:
Son utilizadas en zonas de flexión donde la contracción
de los injertos es mayor, manteniéndolas hasta meses
de forma intermitente.
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Evacuación
de colecciones:
Ante
la aparición de un hematoma, seroma o cualquier acumulo de
líquido debajo del injerto, debe evacuarse exhaustivamente
hasta no quedar ningún exudado.
Manejo de infecciones:
Usualmente
no se presenta fiebre el primer día del injerto, se manifiesta
al segundo o tercer día. Se trata con las medidas generales
de una infección de sitio operatorio, desbridando el tejido
necrótico y realizando el respectivo manejo antibiótico.
Cuidados de la zona donante:
La
zona donante de injertos de espesor parcial cura sola por un proceso
de reepitelización a partir de las células epiteliales
que quedan en las unidades pilocebáceas y las glándulas
sudoríparas. El cuidado se debe hacer cubriéndola
con gasa engrasada, gasas y vendaje elástico. Las curas se
empiezan a retirar en las primeras 24 a 72 horas. Una vez expuesta
la lesión en su totalidad necesitará hidratación.
Actualmente existen otros métodos, como la utilización
de materiales adhesivos, que se unen a la piel manteniéndola
húmeda hasta que se dé la reepitelización completa.
Prevención de cicatrices hipertróficas:
En
algunos casos la cicatriz resultante del injerto se torna hipertrófica,
para lo cual existen medios físicos que deben aplicarse como
prevención y tratamiento de estas. La utilización
de prendas compresivas (presoterapia), así como la utilización
de gel de silicona, se han mostrado útiles para mejorar el
aspecto final de estas cicatrices. Las cicatrices hipertróficas
son más frecuentes en los pacientes de raza negra y en los
niños pequeños. Las prendas compresivas mas utilizadas
son los trajes en lycra. Estos trajes son usados bajo la ropa, sobre
la cicatriz. Deben usarse idealmente las 24 horas del día
durante dos años, tiempo de remodelación cicatrizal,
o hasta que se observe adecuada maduración de la cicatriz.
La presoterapia, aparte de sus efectos benéficos mecánicos,
disminuye la producción de histamina y de Alfa Macroglobulina.
Además, disminuye la hidratación cicatrizal.
Lecturas
recomendadas.
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