Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


             

Patología quirúrgica del bazo.
El bazo.


Patricia Ocampo Padilla
Cirujana Pediátrica
Bogotá, D.C.

Objetivos

- Entender la importancia del bazo en la economía del organismo

- Entender las razones por las cuales en los niños se debe intentar por todos los medios preservar el órgano

- Conocer las indicaciones para esplenectomía y el protocolo a seguir en éstos niños.

Historia.

La función esplénica permaneció desconocida por más de dos milenios. Aristóteles decía que el bazo no era necesario para la vida. En el siglo XII, los judíos mencionan que el bazo servía para limpiar la sangre. La primera esplenectomía fue realizada en 1594 por Adrián Zaccarelli. Sólo hasta 1919, Morris y Bullok realizaron los primeros estudios experimentales que demostraron que el bazo cumplía un papel esencial en la defensa del huésped y en 1952, King y Shumacker documentaron la relación clínica entre esplenectomía e infección.

Embriología del bazo.

El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana por diferenciación mesenquimatosa del mesogastrio dorsal entre el estómago y páncreas. Los remanentes mesenquimatosos migran y se fusionan y dan origen al bazo; la falla en el proceso de fusión da origen a los bazos accesorios. El bazo es el responsable de la hematopoyesis fetal. El bazo es el órgano que se interpone entre la circulación sistémica y el sistema venoso portal.

Anatomía del bazo.

El bazo está ubicado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen, cubierto por la caja torácica. Es considerado un órgano toracoabdominal. Con una cara convexa en contacto con el diafragma y una cara cóncava en relación con la curvatura mayor del estomago, conserva su posición por los ligamentos suspensorios. El ligamento gastroesplénico, contiene los vasos cortos del estómago, los cuales son ramas terminales de la arteria esplénica y se anastomosan con la circulación gastroepiplóica. El ligamento esplenorrenal contiene la arteria esplénica -rama del tronco celíaco- que transcurre por el borde posterosuperior del páncreas y finalmente entra en el hilio esplénico, donde se divide en 2 ramas terminales, una superior que se dirige a la parte alta del hilio dando ramas que entran al parénquima en sus dos tercios superiores y la inferior que se dirige al tercio inferior del hilio y da ramas para el bazo (arteria polar inferior), arterias gástricas cortas y gastroepiplóica. Del hilio esplénico emergen venas satélites que convergen y forman 2 troncos, el inferior recibe la vena gastroepiplóica izquierda y forma la vena esplénica, que acompaña a la arteria en su curso por el borde superior del páncreas para luego unirse con la vena mesentérica superior y formar la vena porta. Los ligamentos esplenofrénico y el esplenocólico son avasculares.

El bazo esta constituido por una pulpa fibrosa rica en colágeno, fibroblastos y macrófagos. La pulpa esplénica se divide en la pulpa roja, la blanca y la zona marginal.

Funciones del bazo.

El bazo es un órgano linfoide y constituye el 25% de todo el sistema retículoendotelial del organismo. Filtra constantemente la sangre limpiándola de desechos y de células sanguíneas viejas. Su participación en la defensa inmunológica del organismo es muy importante ya que el inicio de la respuesta y la elaboración de antígenos ocurre en la zona marginal. En el bazo se produce la inmunoglobulina M contra antígenos bacterianos y es la única fuente de producción de la Tufsina que es una inmunoglobulina esencial en la fagocitosis de neutrófilos. El bazo, además es el responsable de la fagocitosis. En el bazo se almacenan los eritrocitos, las plaquetas y los glóbulos blancos. Finalmente en el bazo se producen el factor 8 y el factor de Von Willebrand que son muy importantes en el proceso de la coagulación sanguínea.

En resumen, las funciones básicas del bazo son cuatro: filtración de la sangre, inmunológica, hematológica y hemostática.

Alteraciones anatómicas del bazo.

Bazos accesorios.

Se localizan en el hilio esplénico, epiplón y en la cola del páncreas. En caso de esplenectomía es muy importante retirarlos ya que pueden hipertrofiarse y causar las mismas manifestaciones del hiperesplenismo.

Fusión espleno-gonadal.

Es una malformación congénita rara que consiste en la presencia de tejido esplénico adherido a la gónada. El diagnóstico se hace durante la exploración inguinal.

Anomalía de fijación.

Ocurre en bazos con ligamentos largos y pérdida de la fijación a la curvatura mayor. La complicación más frecuente de la fijación esplénica incompleta es la torsión del pedículo ya que el bazo esta fijo apenas por el pedículo vascular. El diagnóstico se hace por laparotomía; si se encuentra infarto hemorrágico, se debe realizar esplenectomía.

Anomalías en el número.

Asplenia. Es la ausencia congénita del bazo. Es rara y asintomática excepto en el caso de infecciones graves asociadas a sepsis fulminante. Se asocia a malformaciones cardiacas cianosantes, malrotación intestinal; usualmente ambos pulmones tienen 3 lóbulos, el estomago es derecho y el hígado es central.

Poliesplenia. También se conoce como síndrome de Ivemark. Se asocia a una vena portal preduodenal, malrotación del intestino medio, arteria hepática aberrante, situs inverso, malformación arteriovenosa, atresia yeyunal y pulmón con derecho con dos lóbulos. La malformación asociada más común es la atresia de las vías biliares.

Quistes del bazo.

Los quistes congénitos son quistes verdaderos puesto que tienen revestimiento epitelial; el más común es el epidermoide.

Quiste epidermoide del bazo

Los quistes parasitarios más comunes son los hidatídicos. Los quistes ocasionados por Equinococo granuloso son raros.

Los pseudoquistes no tienen epitelio y generalmente son secundarios a trauma.

El diagnóstico de los quistes del bazo se hace por ecografía o por tomografía axial computarizada.

Con respecto al tratamiento, si el quiste lo permite, debe intentarse la reseccion parcial de la masa, conservando el parénquima normal restante.

Trauma esplénico.

El bazo es el órgano intra-abdominal que con mayor frecuencia se lesiona como consecuencia de trauma cerrado. La preservación del órgano evita complicaciones como la sepsis fulminante. Todo paciente con trauma esplénico cerrado debe recibir un manejo inicial conservador así:

- Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos para monitoreo.

- Garantizar un adecuado acceso venoso, tomar hemoclasificación y pruebas cruzadas y reservar glóbulos rojos empacados.

- Realizar una tomografía abdominal para evaluar el grado de la lesión y descartar compromiso de otros órganos sólidos.

- En caso de inestabilidad hemodinámica se debe llevar a cirugía, y siempre se debe iintentar realizar esplenorrafia o una esplenectomia parcial. En caso de fractura del hilio esplénico se realiza esplenectomía.

Escala de lesión del bazo.

Esplenectomía.

Como lo mencionamos previamente, el bazo es un órgano muy importante y en los niños debe conservarse hasta donde sea posible. Su ausencia puede llevar a situaciones tan graves como la sepsis fulminante e incluso la muerte. Sin embargo, en algunos casos será mandatorio extraerlo ya que el no hacerlo pone en riesgo la vida del paciente. Las indicaciones de esplenectomia son:

Indicaciones de esplenectomía.
 

a. Trauma esplénico con ruptura del bazo , inestabilidad hemodinámica, e imposibilidad de suturarlo por la gravedad de la lesión (absoluta).

b. Anemias hemolíticas (esferocitosis, talasemia,etc), que requieren de trasfusiones frecuentes (relativa).

c. Púrpura trombocitopenica idiopática refractaria al tratamiento médico (corticoides, inmunosupresores, inmunoglobulina) que por el bajo nivel de plaquetas expone al paciente a sufrir hemorragias intracraneaneas (relativa).

d. Hiperesplenismo, generalmente secundario a hipertension portal que produce aumento del secuestro y de la fagocitosis, con disminución en el numero de eritrocitos, plaquetas y neutrófilos de la sangre periférica (relativa).

La única indicación absoluta para esplenectomia es un niño con trauma esplénico e inestabilidad hemodinámica que cursa con lesión del hilio esplénico.

Las alteraciones hematológicas son una indicación importante de esplenectomía. Las principales indicaciones relativas para esplenectomía en un niño son el hiperesplenismo y la pesadez abdominal. En el hiperesplenismo hay aumento en las actividades de secuestro y fagocitosis, que ocasiona disminución en el número de eritrocitos, plaquetas y neutrófilos en sangre periférica. La esplenomegalia congestiva secundaria a hipertensión portal es la causa más común de hiperesplenismo en niños. En países subdesarrollados el hiperesplenismo es secundario a infecciones parasitarias como esquistosomiasis, leishmaniasis visceral y malaria.

Otra indicación relativa de esplenectomía fue la enfermedad de Gaucher (depósito de glucocerebrósidos en el sistema retículo-endotelial del hígado, bazo, ganglios linfáticos y del cerebro). En la actualidad los avances en el manejo médico de la entidad hacen innecesaria la esplenectomía.

Protocolo perioperatorio en pacientes sometidos a esplenectomía.

Lecturas recomendadas.


Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
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Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

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