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| Gustavo
Reyes Duque, M.D.
Anestesiólogo
Departamento Clínico Quirúrgico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Objetivos
-
Conocer los métodos para la valoración del
dolor en los niños.
- Describir las características del dolor postoperatorio.
- Manejar el dolor postoperatorio agudo en niños.
- Saber administrar los medicamentos analgésicos
de utilización más frecuente.
|
Consideraciones
generales.
La
cirugía pediátrica es un campo que debe manejar una serie de factores
que contribuyen al adecuado o inadecuado resultado integral de cada
caso. El dolor, que se percibe desde el mismo nacimiento, generado
por los diferentes procedimientos produce estrés físico, fisiológico
y psicológico y origina respuestas emocionales y neuroendocrinas
que alteran el resultado final del proceso terapéutico médico.
La
mayoría de los estudios sobre dolor postoperatorio en los niños
ha demostrado la ineficacia y las limitantes en el manejo del dolor
en la población pediátrica principalmente en el recién nacido y
en el prematuro. Todo esto se puede explicar por la cantidad de
falsas creencias que se han transmitido a través de la historia.
Pero hoy se sabe que el recién nacido a término y el recién nacido
pretérmino, están completamente desarrollados, tanto desde el punto
de vista anatómico como funcional para la recepción, transmisión,
modulación e inhibición de la información nociceptiva.
El
sistema nervioso posee mecanismos para detectar y responder a estímulos
nocivos (nocicepción); estos constan de receptores, vías de transmisión,
central de proceso, y sistema de respuesta. La piel junto con otros
órganos posee nociceptores que parecen ser terminaciones nerviosas
libres que se activan ante estímulos mecánicos, térmicos y químicos
de alta densidad.
El
dolor postoperatorio es consecuencia de la cirugía y persiste hasta
que se produce la curación.
En
algunos casos sirve como signo clínico para determinar daño accidental
o involuntario sobre otros tejidos: nervios, vasos, entre otros.
Es una combinación del dolor somático y visceral nociceptivo, por
lo que su tratamiento debe tratar de reducir ambos componentes.
Los
tratamientos generales del bloqueo de la nocicepción pueden resumirse
de la siguiente forma:
-
Medicación anti-inflamatoria periférica.
- Bloqueo nociceptivo periférico (tópico).
- Bloqueo nervioso periférico con anestésicos locales.
- Bloqueo nervioso espinal con anestésicos locales.
- Antinocepción espinal (narcóticos y no narcóticos).
- Antinocepción central (tallo cerebral y espinal).
- Combinación de los principios anteriores.
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Para
el manejo adecuado del dolor postoperatorio agudo en niños se necesita
primero realizar una valoración adecuada, luego decidir el tipo
de analgesia, el medicamento a suministrar, la dosis, la vía
de administración y conocer plenamente las posibles complicaciones
del medicamento.
Valoración
del dolor en los niños.
Los
niños pueden ser incapaces para describir el dolor; el dolor es
una experiencia diferente en niños y adultos.
Aunque
se utilizan muchas pruebas para medir y valorar el dolor, ninguna
suministra por sí sola información suficiente acerca
del dolor y de su sus componentes para ser aplicada como medida
convencional del dolor en los niños.
El
dolor intenso o severo puede ser medido en niños de seis años
o menores con escalas de analogía visual, semejantes a los retratos
de la imagen 1.
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Imagen
1. Menores de 6 años: escala visual análoga. |
|
Faces
Pain Rating Scale. |
Imagen
2. Mayores de 6 años: escala visual análoga de 0 - 10.
|
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Para
niños y pacientes críticamente enfermos, quienes son incapaces de
comunicarse el dolor puede ser evaluado, midiendo la respuesta fisiológica
a los estímulos nocioceptivos, tales como la presión arterial (PA),
la frecuencia cardiaca (Tabla 1), o midiendo los niveles de la hormona
del estrés (adrenalina).
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Tabla
1. Puntaje para la evaluación objetiva del dolor. |
| Presión
arterial sistólica |
<=
10% de control |
0 |
| |
11-20%
de control |
1 |
| >=
21% de control |
2 |
| Llanto |
Ausencia
de llanto |
0 |
| |
Llanto
con respuesta a caricias |
1 |
| Llanto
sin respuesta a caricias |
2 |
| Movimientos |
Ninguno |
0 |
| |
Inquieto |
1 |
| Agresivo |
2 |
| Agitación |
Dormido
y calmado |
0 |
| |
Tranquilo |
1 |
| Agitado |
2 |
Evaluación
verbal del
lenguaje del cuerpo |
Dormido
o estado de no dolor (niño preverbal sin una postura especial) |
0 |
| |
Dolor
leve sin localización (niño flexionando las extremidades) |
1 |
| Dolor
moderado que se puede localizar (niño que localiza el
dolor) |
2 |
Un puntaje mayor o igual a 5 significa dolor y debe tratarse
con un analgésico potente.
El
comportamiento se valora utilizando la expresión facial, los movimientos
del cuerpo, la presencia de lágrimas y la intensidad y calidad del
llanto que indican la respuesta al estímulo nociceptivo.
Puesto
que el dolor es una experiencia subjetiva, se prefiere una escala
de evaluación por el propio paciente a la evaluación por parte de
un observador.
Características
del dolor postoperatorio.
|
Tabla
2. Características del dolor postoperatorio. |
| Factores
fisiopatológicos. |
-
No suele ser biológicamente útil.
-
Lesión tisular bien definida (quirúrgica).
-
Respuesta peligrosa ante el estrés.
|
| Factores
psicológicos. |
-
Expectativas de aparición y resolución.
-
Miedo a la muerte, a la amputación y a la pérdida del control.
-
La deprivación de sueño exacerba los efectos adversos.
|
| Implicaciones
terapéuticas. |
-
Los agentes antiinflamatorios periféricos son útiles.
-
El bloqueo nervioso periférico es efectivo.
-
El bloqueo central (anestésicos locales) es efectivo.
-
Los narcóticos espinales son efectivos.
-
Los ansiolíticos probablemente son efectivos.
-
Los métodos psicológicos son útiles.
-
Tradicionalmente no es controlable por el propio paciente
-
Participación del paciente en el tratamiento efectivo.
-
Pueden ser útiles las estrategias cognitivas de afrontamiento.
-
Evitable.
|
Manejo
del dolor agudo postoperatorio.
Para
planear un esquema analgésico se debe tener en cuenta lo siguiente:
1.
La edad cronológica y neurológica del paciente. En
lactantes y prematuros pequeños se debe tener precaución
con los narcóticos y si se usan en menores de seis meses
de edad debe establecerse vigilancia postoperatoria en la
unidad de cuidados especiales. Para los lactantes prematuros
se debe procurar infiltración en la herida con anestésico
local, bloqueos regionales y de nervio periférico, y acetaminofén
oral o rectal. En lactantes mayores se puede usar narcóticos
con más seguridad. En niños mayores de 7 años se pueden
utilizar técnicas de P.C.A.
2.
Aspectos quirúrgicos. Dependiendo de la complejidad
de la cirugía y del sitio anatómico se decide la analgesia.
|
Vías
para administrar analgesia.
Vía
intramuscular.
Las
inyecciones son procedimientos atemorizantes y desagradables
en los niños y a menudo resulta peor que el dolor para la
cual se administra. Es muy frecuente que un niño con dolor
evidente rechace una inyección de analgésico intramuscular
debido a que prefiere el dolor postoperatorio continuo al
temor y al dolor que conllevan las agujas. Las
inyecciones intramusculares tienen la desventaja farmacocinética
adicional de que se absorben en forma imprevisible y errática
cuando está alterado el flujo sanguíneo regional y puede
producir volúmenes máximos y mínimos acentuando las concentraciones
sanguíneas. El objetivo de mantener un nivel de analgesia
uniforme es, pues, casi imposible de lograr con esta vía
de administración.
Subcutánea.
Se
puede dejar en el intraoperatorio un venocath o aguja mariposa
calibre 26 y se fija con un apósito bio-oclusivo transparente
en pacientes con flujo cutáneo adecuado y constante (sin
alteraciones de temperatura o edema). Esta vía proporciona
concentraciones sanguíneas comparables a la vía intravenosa
en un esquema de dosificación similar.
Intravenosa
intermitente.
Útil
en analgesia, evita el temor a las agujas en niños. El
problema es que no logra una concentración sanguínea estable
y predispone a periodos de sedación excesiva que alternan
con periodos de analgesia inadecuada.
Intravenosa
continua.
Cuando
se coloca como única técnica tiene el peligro de acumulación
y sobredosis. Cuando se usa opiáceos requiere monitoreo
estricto. Si
se usa en forma de analgesia controlada por el paciente
(P.C.A.) se logra el método ideal porque se logra una concentración
sanguínea de la droga ajustándose a las necesidades analgésicas
del enfermo, al permitirle administrarse pequeñas cargas
intravenosas a través de una bomba de venoclisis controlada
por un microprocesador. Además se evitan sobredosis.
Vía
peridural.
Es
adecuada para uso de anestésicos locales y opiáceos. Se
usa con precaución con opiáceos en menores de 6 meses.
Dérmica.
Existe
una mezcla de prilocaína y lidocaína con un vehículo que
se aplica en la piel con un apósito transparente 2 horas
antes del procedimiento; se logra analgesia y anestesia
de la piel y del tejido celular subcutáneo. Se usa antes
de las venopunciones, procedimientos de punción lumbar e
inmunización.
|
Medicamentos
usados para la analgesia en niños.
Anti-inflamatorios
no esteroideos (AINES).
| Tabla
3. Dosis y ruta de los AINES. |
| Agente |
Dosis |
Ruta |
| Acetaminofén |
10-15
mgrs/Kkg c/6 hr
25-30
mgrs/kg c/4 hr |
Vía
oral
Vía
rectal |
| Dipirona |
120-
140 mgrs/kg/día
40
mgrs/kg/c 6 hr
|
Infusión
I.V.
|
| Ketorolac |
0,5
mgrs/kg c/6 hr
No
aprobado por FDA para uso I.V. |
I.V,
I.M. |
Opiáceos.
Tabla
4. Dosis y ruta de los opiáceos. |
Agente |
Dosis |
Ruta |
| Morfina |
0.05-0.1
mgrs/kg c/4-6 hr
0.025-0.050
mgr/kg c/8 hr
30-50
microgrs/kg c/24 hr
5-15
microgrs/kg/hr
10-25
microgrs/kg |
I.V.
intermitente
I.V.
intermitente en menores 2 meses
Peridural
I.V.
continua
dosis
P.C.A. |
| Nubaíne |
0.05-0.1
mgrs/k c/4-6 hr |
I.V.
intermitente
S.C.
intermitente |
| Meperidina
(monodosis) |
0.5-1
mgr/k c/4-6 hr |
I.V.
intermitente
S.C.
intermitente |
| Tabla
5. Dosis de Bupivacaína y de Fentanyl para infusión
peridural continua (Bupivacaína al 0.1% y Fentanyl
2 microgramos/cc.) |
|
Niños
mayores de 6 meses |
Niños
menores de 6 meses |
| Bupivacaína
al 0,1% |
0.3-0.4
cc/kg/hr |
0.15-0.2
cc/kg/hr |
| Bupivacaine
al 0.1%+ fentanyl 2 microgramos/cc |
0.3-0.4
cc/kg/hr |
0.15-0.2
cc/kg/hr |
| Tabla
6. Dosis de morfina para P.C.A. |
| Carga
inicial |
20
microgrs/k c/ 10 min hasta controlar dolor |
| Dosis
P.C.A. |
10-25
microgrs/kg |
| Tasa
basal |
10-25
microgr/kg/hr |
| Tasa
horaria máxima |
50-100
microgrs/kg/hr |
| Cierre
(intervalo) |
6-12
minutos |
Recomendaciones
generales para el manejo del dolor agudo postoperatorio.
1.
El control del dolor es un continuo que empieza en el período
preoperatorio -analgesia anticipada- para prevenir liberación
de mediadores dolorosos; premedique con un anti-inflamatorio
no esteoide en el preoperatorio (evidencia Ia).
2.
Si va a canalizar vena al niño despierto, o va a realizar
punciones para muestras se sangre utilice la crema a base
de prilocaína y lidocaína. Esta vía representa un avance
novedoso y un importante recurso terapéutico, para que la
experiencia dolorosa intrahospitalaria en el niño sea menos
traumática.
3.
Infiltre la herida quirúrgica antes de la incisión con anestésicos
locales de larga acción (bupivacaína) y espere su tiempo
de latencia. Pruebas experimentales y clínicas indican que
el prevenir la transmisión de los impulsos nociceptivos
dolorosos al sistema nervioso central mediante este bloqueo
local antes del estímulo quirúrgico da lugar a una mejor
analgesia durante el periodo postoperatorio.
4.
Siempre que sea posible utilice bloqueos
periféricos (axilar,
ilioinguinal,
iliohipogástrico, dorsal
del pene, femoral,
femorocutáneo
lateral, paravascular femoral, bloqueo del compartimiento
de la fascia iliaca, nervio ciático), o realice instilación
de anestésicos locales en el área quirúrgica (principalmente
en cirugías como prepucioplastia, orquidopexia, herniorrafia).
Ayudan a balancear la anestesia y mejoran la calidad de
analgesia postoperatoria (Evidencia Ia).
5.
En cirugía ambulatoria donde la duración del dolor postoperatorio
no va a ser prolongado ni muy intenso, utilice bloqueos
con anestésicos de larga acción y acetaminofén rectal y
oral para la casa.
6.
En cirugía abdominal y urológica procure balancear la anestesia
con técnica caudal y deje un catéter para manejo de analgesia
con anestésicos locales y opiáceos peridurales (evidencia
Ia).
7.
En toracotomías y cirugías abdominales altas procure técnicas
peridurales (caudales) con catéter para manejo postoperatorio
con anestésicos locales que modifican en forma favorable
la mecánica del diafragma (evidencia Ib). Si no es posible
esta técnica procure manejo postoperatorio con narcótico
y AINE mediante bomba para P.C.A (evidencia Ia)
8.
En cirugía con dolor leve a moderado (herniorrafias, orquidopexias,
resección de masas de piel y tejido subcutáneo, prepuciotomías)
utilice bloqueos regionales, AINEs, y narcótico de potencia
moderada (nubaíne).
9.
En casos de dolor severo (incisiones toracoabdominales,
cirugía ortopédica cruenta, cirugía de columna) utilice
técnicas peridurales con anestésico local más opiáceo (evidencia
Ia) y AINEs, o técnicas intravenosas a base de opiáceos
y AINEs intravenosos en infusión y P.C.A.
10.
Valore permanentemente al paciente para calificar la intensidad
del dolor y adecuar las dosis de analgésicos y para vigilar
las reacciones medicamentosas adversas.
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Lecturas
recomendadas
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