| Jaime
Martínez Cano, MD.
Cirujano Pediátrico
Universidad Tecnológica
Pereira
Objetivos.
-
Conocer el desarrollo del dolor en el feto y en el recién
nacido y su fisiopatología.
- Comprender los cambios fisiológicos que se presentan
como consecuencia del dolor.
- Describir los métodos utilizados para la valoración
del dolor en los niños.
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Para
ninguno de nosotros es extraño escuchar conceptos como " los
recién nacidos no sienten dolor" y "los peligros de prescribir
analgésicos son mayores que sus ventajas"; por lo tanto se
ha encontrado que hasta el 30% de los neonatos no reciben analgésicos
después de una cirugía mayor. Estos conceptos se soportaban por
estudios realizados hace varios años en los cuales se concluyó
que el feto y el recién nacido no eran capaces de tener respuestas
organizadas ante estímulos dolorosos, no podían percibir ni localizar
el dolor y no tenían memoria de él. Por consiguiente, se aceptó
en forma generalizada la hipótesis de que no era necesario administrar
analgesia a los recién nacidos ni siquiera para procedimientos muy
dolorosos.
La
necesidad de analgésicos puede pasar desapercibida si no se efectúa
un seguimiento postoperatorio del niño o si éste es incapaz de expresar
verbalmente su dolor. Esto refleja la ignorancia generalizada sobre
la fisiología, la farmacología, la psicología y la reacción del
comportamiento al dolor en pediatría.
Existen
dos razones por las cuales el dolor en los niños no se valora en
forma adecuada: primero porque algunos adultos se sienten desarmados
cuando ven a un niño con dolor, especialmente si es crónico y en
segundo lugar porque la intensidad del dolor está condicionada a
factores fisiológicos, psicológicos, de conducta y ambientales,
que dificultan su medición y valoración.
El
manejo del dolor en niños debe tener una perspectiva biopsicosocial
porque el dolor es una entidad multifactorial. La percepción y la
respuesta a un procedimiento médico esta influenciado por el nivel
de desarrollo del niño, las experiencias anteriores, los antecedentes
culturales y familiares, el grado de ansiedad previo al procedimiento
y el estado general del paciente.
El
inadecuado manejo del dolor en los niños puede explicarse
por los mitos acerca del dolor pediátrico, las actitudes
individuales y culturales acerca del dolor, por la falta de educación
sobre el tema en el personal de salud y por la escasa investigación.
Mitos
acerca del dolor en pediatría.
-
"Los niños no sienten dolor". El sistema
de transmisión del dolor se desarrolla a las 29 semanas
de gestación y al nacimiento el sistema inhibitorio del
dolor no esta completamente desarrollado.
-
"Los lactantes no recuerdan el dolor".
Se ha confirmado que los eventos dolorosos significativos
pueden influir en el desarrollo del sistema nervioso y
se han observado trastornos en el sueño o de comportamiento
después de una intervención quirúrgica en el niño.
- Algunas
personas justifican el no suministrar anestesia durante
un procedimiento porque "el niño llora más por
miedo que por dolor".
- Hay
ideas puritanas en el cual creen que "el dolor
hace a una persona más fuerte" o que el dolor
de una enfermedad no se puede evitar.
-
"El procedimiento es muy corto, nosotros necesitamos
el dolor para monitorizar el niño". El diagnóstico
y el tratamiento de la patología primaria focaliza la atención
y el dolor es manejado en forma secundaria. Es importante
enfatizar que el dolor puede afectar en forma adversa el
desarrollo del sistema nervioso y la sensibilidad futura
hacia el dolor.
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Actitudes
individuales y culturales del dolor.
La
estimación y el manejo del dolor dependen de variaciones
en el comportamiento y estos factores están sujetos al contexto
social y cultural además de la simple percepción del dolor.
Las respuestas del niño respecto al dolor siempre están
influenciadas por el miedo, los valores culturales y las
diferencias sutiles en el lenguaje. Los
pacientes de determinadas clases étnicas expresan el dolor
más emocionalmente y enfáticamente que individuos de otras
razas que tienen un comportamiento más estoico. Se aclara
que los diferentes grupos étnicos difieren en la aceptabilidad,
las expresiones del dolor y el estado emocional, pero el
componente sensorial del dolor es el mismo.
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Desarrollo
del dolor en el feto y en neonato.
El
feto reacciona ante los estímulos in útero y los recién nacidos
muestran cambios hormonales en respuesta a la cirugía. Existen razones
para pensar que al nacimiento, e incluso en la vida prenatal, el
organismo humano es capaz de percibir el dolor. Las terminaciones
nerviosas nociceptivas están presentes en la piel de los recién
nacidos; la percepción sensorial cutánea se propaga desde la región
perioral a la cara, las manos, los pies y el tronco a las 7 semanas
de gestación, y a las porciones proximales de las extremidades a
las 15 semanas. A las 20 semanas existe percepción sensorial en
todas las superficies cutáneas y mucosas. En este momento se han
formado las sinapsis entre las fibras sensitivas y las interneuronas
en el asta posterior de la medula. A las 30 semanas se han desarrollado
todos los tipos de células del asta posterior.
El
hecho de que la mielinización de los nervios y de las fibras nerviosas
sea incompleta en el momento del nacimiento es el principal argumento
para apoyar la falta de percepción dolorosa en ellos. Sin embargo,
el proceso de mielinización comienza en las fibras nerviosas de
la medula espinal y del tallo cerebral a las 22 semanas de gestación,
completándose en el sistema nervioso central en el tercer trimestre.
El hecho de que la mielinización sea incompleta en los nervios periféricos
sólo significa que la conducción es más lenta, y esto se ve compensado
por la distancia más corta que el mensaje debe recorrer en el cuerpo
del neonato.
La
corteza cerebral del feto comienza a desarrollarse a las 8 semanas
de gestación y a las 20 semanas existen 10 billones de neuronas
en cada corteza; a las 23 semanas ha comenzado el desarrollo de
sinapsis entre las neuronas corticales y las talámicas. A las 24
semanas de gestación se han completado las conexiones sinápticas,
por lo que a esa edad los prematuros poseen las estructuras anatómicas
implicadas en la percepción de los estímulos sensoriales.
Se
cuestiona si la percepción de los estímulos sensoriales es efectiva
en ese momento de la vida gestacional. Por patrones electroencefalográficos,
se ha demostrado que a las 22 semanas existen descargas intermitentes
y asincrónicas en ambos hemisferios cerebrales. A las 26 ó
27 semanas el patrón es sincrónico en ambos hemisferios y a las
28 a 30 semanas se puede diferenciar el sueño del estado de vigilia.
A las 38 semanas, el electroencefalograma presenta un patrón maduro.
El cerebro fetal está completamente desarrollado y es activo en
las primeras etapas del desarrollo y el sistema nervioso central
del neonato es capaz de detectar estímulos olfatorios, táctiles,
auditivos y visuales.
En
lo referente a la percepción del dolor, en la semana 10 existe en
el sistema nervioso del feto la sustancia P (un neuromodulador)
y los opiáceos endógenos están presentes a las 22 semanas y hay
liberación en el momento del nacimiento o en respuesta al sufrimiento
fetal. Posteriormente, los niveles de endorfinas disminuyen de forma
gradual en las primeras 24 horas de vida hasta alcanzar los niveles
del adulto a los cinco días. Los recién nacidos reaccionan ante
los estímulos dolorosos demostrando cambios en los parámetros cardiovasculares,
la presión transcutánea de oxígeno, la sudoración palmar
y aumento de las hormonas del estrés, como las catecolaminas, la
aldosterona, el cortisol, el glucagón y la insulina. También se
han documentado los cambios de conducta que se asocian con el dolor
en los recién nacidos, que oscilan entre respuestas motoras ante
un pinchazo, con gritos y gesticulaciones y una serie de expresiones
faciales.
Cambios
fisiológicos.
En
el dolor intervienen una serie de factores neurales y moderadores
neuroquímicos que pueden ser activados por el organismo o el medio
ambiente y producir cambios neurofisiológicos que posteriormente
se manifiestan en la percepción y la experiencia del dolor. La percepción
del dolor puede ser influenciada por el estado afectivo, las creencias
y las experiencias anteriores y estas experiencias presentan grandes
diferencias individuales, aún para el mismo estímulo, que dependen
de factores genéticos, medioambientales, históricos y del huésped.
El
dolor es una respuesta subjetiva a un estímulo nocivo y éste es
captado por los receptores periféricos para posteriormente ser transmitido
a través de las fibras aferentes a la medula espinal y al sistema
nervioso central hasta llegar al área somasensorial del telencéfalo
en donde se origina la respuesta consciente del dolor. Hay gran
variabilidad en las respuestas individuales al estímulo nocivo y
esta variabilidad en la percepción del dolor se atribuye a las diferencias
fisiológicas y psicológicas entre las personas.
El
primer componente en el mecanismo nociceptivo son los receptores
sensoriales que pueden ser mecanoreceptores, quimioreceptores, termoreceptores,
osmoreceptores y receptores polimodales y éstos estímulos viajan
a la medula espinal a través de las fibras delta y fibras C. Las
fibras delta son moderadamente mielinizadas de conducción rápidas,
estas fibras son las responsables de la transmisión del dolor bien
localizado que ocurre inmediatamente después del inicio del trauma.
Las fibras C son no mielinizadas, su mensaje está asociado con el
dolor mal localizado. La información sensorial que transporta las
fibras aferentes tienen dos funciones básicas: la primera es de
protección, muchas de las conexiones sinápticas se realizan con
las neuronas motoras en la medula espinal y esto da origen al reflejo
protector que permite originar una reacción de retiro inmediato
en respuesta al estímulo nocivo, por ejemplo, retirar la mano de
un objeto caliente; la segunda es llevar ese estímulo sensorial
al sistema nervioso central para terminar en el tálamo, la formación
reticular y la sustancia gris alrededor del acueducto. En estas
áreas se inician los aspectos afectivos del dolor, se realiza la
percepción consciente del dolor.
La
transmisión del dolor visceral tiene algunas diferencias de la transmisión
del dolor somático, los receptores viscerales son más grandes que
los cutáneos, por lo tanto mayor información visceral converge en
la medula espinal y hace más difícil localizar el dolor visceral.
En
la percepción del dolor intervienen péptidos endógenos como la betaendorfina,
la leucoencefalina, la metaencefalina y la dinorfina. También están
comprometidas la serotonina, la 5 hidroxitriptamina, la norepinefrina
y los transmisores liberados de las fibras dorsolaterales. La transmisión
y la reacción al estímulo nocivo están presentes en el feto. La
norepinefrina y la 5 hidroxitriptamina están presentes a las seis
semanas de vida postnatal pero los receptores opiáceos están presentes
desde el nacimiento. El sistema inhibitorio endógeno es deficiente
al nacimiento. La idea de que el neonato no tiene memoria para el
dolor esta refutada, porque para que exista memoria a largo plazo
se necesita del diencéfalo y el sistema límbico y ambos están bien
desarrollados y funcionales al nacimiento. El mayor período de aprendizaje
del sistema nervioso central ocurre en los períodos prenatal tardío
y neonatal; los lactantes tiene más conexiones sinápticas y de menor
distancia que los adultos.
Sensibilización
al dolor.
La
sensibilización se refiere a una disminución del umbral del dolor
a nivel celular y del comportamiento, estos receptores sensoriales
pueden llegar a sensibilizarse a estímulos repetitivos mecánicos,
térmicos o químicos. La experiencia del dolor asociado a las comidas
puede contribuir a la amplificación y mantenimiento de la experiencia
del dolor. El acondicionamiento de comer y dolor aumenta el miedo
y la ansiedad al comer y se pueden desarrollar condiciones asociadas
como el dolor en el horario de las comidas y la percepción de un
dolor incontrolable. En este ejemplo, la presencia de un estímulo
nocivo amenazante, aún en el caso de que no esté presente, produce
la reacción al dolor.
Percepción
del dolor.
No
todos los niños con dolor agudo significativo desarrollan dolor
crónico y no todos los niños con dolor crónico son incapacitados
por el dolor. Esto es debido a las variaciones en la percepción
del dolor.
Existen
tres elementos claves comprometidos en la percepción del dolor:
la habilidad
del niño para regularizar la atención al dolor; la rapidez y el
desarrollo del dolor y la memoria a situaciones nocivas en el pasado.
Estos
tres elementos individualmente o en conjunto juegan un papel preponderante
en el comportamiento del niño hacia el dolor. Cuando el niño centra
su atención en el dolor la ansiedad crece y se desarrolla miedo
que magnifica la experiencia sensorial nociva. Cuando el dolor continúa
o recurre, hace que el niño disminuya o se aisle de las actividades
diarias normales. El miedo al dolor y la atención a éste llegan
a formar un círculo vicioso, se ha observado que el 15% de los niños
tienen predisposición a desarrollar dolor crónico y a somatizarlo.
La
meditación acerca del dolor está asociado con mayor severidad y
mala recuperación física. Por ejemplo, "Yo siempre estoy pensando
acerca de mi dolor y me preocupo todo el tiempo de cuando se va
a calmar". Esta percepción catastrófica del dolor
es un factor predecible sobre la severidad y la incapacidad del
dolor. Además hay una estrecha relación entre la meditación y la
amplificación somatosensorial que se refiere a la hipervigilancia
a las reacciones corporales producidas por el estímulo doloroso.
La percepción catastrófica y la amplificación están
correlacionados con síntomas somáticos y con ansiedad y éste esta
ligado con la sensibilidad al dolor.
Un
factor importante es la predicción de la percepción del dolor; cuando
no se puede predecir, se tiende a aumentar la ansiedad y hay una
hipervigilancia a las sensaciones corporales. La preparación es
un componente importante de muchas intervenciones dolorosas para
disminuir la ansiedad y controlar la percepción del dolor. Los padres
o las personas que manejan los niños pueden amplificar o disminuir
la percepción del dolor de acuerdo a su estado de ansiedad y a la
preparación previa que se le haga al niño. Los padres son reforzadores
importantes en el comportamiento del niño en forma negativa o positiva
de acuerdo a su ansiedad y a las experiencias vividas.
El
recuerdo a las experiencias dolorosas en el pasado es un antecedente
importante, por eso el manejo adecuado en las situaciones que ocasionen
dolor puede influir en su experiencia y hacer más fácil el manejo
de situaciones futuras.
Valoración
del dolor en niños.
La
evaluación del dolor en niños es difícil y su tratamiento depende
de la apreciación subjetiva y de la afectación emocional de las
personas encargadas del cuidado de ellos, especialmente cuando los
niños no saben hablar. Los
elementos claves de la valoración y del tratamiento del dolor son
su identificación y su cuantificación. Los niños carecen de las
habilidades cognitivas y de conducta no sólo para comprender las
relacionadas con su dolor, sino también para describirlas.
Se
identifican tres componentes del dolor:
-
El componente cognitivo o de autoapreciación.
-
El componente de conducta.
-
El componente fisiológico.
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Valoración
del dolor por autoapreciación.
Preguntas
y respuestas. La forma más sencilla de valorar el
dolor es preguntar sobre él. El cuestionario aplicado
influye en la respuesta del niño y varía dependiendo de
sí la pregunta la realiza la madre o el médico; por ejemplo
algunos niños niegan el dolor a fin de evitar un tratamiento
doloroso, como las inyecciones o los medicamentos de sabor
desagradables. Los niños más pequeños no siempre son capaces
de expresar lo que sienten, porque no comprenden las preguntas
o carecen del vocabulario necesario para responder las
preguntas. Se debe enfatizar que el número de palabras
se incrementa con la edad y esto refleja el desarrollo
cognitivo.
Escalas
numéricas. La escala análoga visual se trata de una
regla de 10 cm de longitud con cursor deslizante, que
lleva escrito "no dolor" en un extremo y "dolor
máximo" en el otro. El paciente desliza el cursor
a lo largo de la regla hasta alcanzar el nivel que representa
la intensidad de su dolor. La escala ha sido modificada
para niños, permitiéndoles comparar la intensidad del
dolor con colores, rosa para la ausencia del dolor al
rojo oscuro para el máximo dolor. Otra variación es el
termómetro del dolor.
Escala
facial. Existen una serie de escalas que emplean
caras alegres y tristes. La escala de McGrath presenta
dibujos de nueve caras que muestran varios grados de dolor.
Beyer desarrolló el Oucher, que se utiliza en niños de
3 a 12 años y representa fotografías de un niño con seis
grados progresivos de dolor, que van desde 0 para una
cara tranquila, hasta 100 para una cara gritando y en
actitud retraída. Estas escalas no pueden ser consideradas
como representaciones exactas de la intensidad del dolor,
son un intento de obtener de los niños una información
más precisa.
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Valoración
del dolor por auto representación.
Con
este método se le solicita al niño que realice un dibujo
de sí mismo indicando dónde siente el dolor y cuánto
le duele. En otra prueba se le pide al niño que señale la
localización del dolor en una figura corporal impresa y
el niño rellena la zona que le duele empleando diversos
colores que representan las intensidades del dolor. Estos
métodos exigen que el niño tenga un buen desarrollo cognitivo
y se puede emplear en niños mayores de 7 años de edad.
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Valoración
del dolor por la conducta.
Esta
valoración estudia la reacción ante el dolor o el componente
que el dolor representa sobre la conducta. La expresión
del dolor puede modificarse por influencias culturales,
por la conducta de otros miembros del entorno y por la experiencia
subjetiva de la persona que siente el dolor. En el dolor
agudo se valoran las expresiones vocales y faciales del
dolor y en el dolor recurrente se evalúa el modo en que
el dolor influye en las actividades normales del niño.
El
llanto es la primera expresión vocal de dolor o
tensión en el recién nacido y se ha permitido diferenciar
entre los llantos ocasionados por dolor, hambre o alegría.
Los llantos producidos por dolor poseen una frecuencia más
alta y son agudos.
La
distorsión de la cara durante la realización de procedimientos
dolorosos ha servido para establecer un sistema de puntuaciones
para medir el dolor en los niños de 2 a 24 meses. Se ha
establecido la escala de CHEOPS (Children's Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale) en la cual se mide el dolor
postoperatorio dando un puntaje al llanto, las expresiones
faciales, las quejas verbales, la posición y el movimiento
del torso y si el niño se señala la herida.
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Valoración
del dolor por signos fisiológicos.
Comprende
las mediciones de presiones transcutáneas de oxígeno,
la tensión arterial y medición de los niveles de
cortisol, glucagón y catecolaminas. El dolor afecta múltiples
sistemas orgánicos con alteraciones en las funciones neuroendocrinas,
respiratorias, de la función renal, la actividad gastrointestinal,
la circulación y la actividad del sistema nervioso autónomo.
Es
importante enfatizar que ninguna de las evaluaciones del
dolor es completa si no incluye una medida del dolor y de
las reacciones ante éste. Las diferentes modalidades de
evaluación el dolor son complementarias no competitivas.
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Conclusión.
El
dolor no es una entidad puramente biológica, ni tampoco esencialmente
psicológica. El dolor es real y multidimensional y todos los aspectos
deben ser tratados en forma adecuada.
Se
deben tener en cuenta los factores individuales de cada niño, los
factores familiares y culturales, los factores medioambientales
que pueden contribuir a aumentar o disminuir la percepción del dolor.
Se
han realizado planteamientos acerca de los factores socioculturales,
los cambios fisiológicos y las valoraciones del dolor en niños.
Lecturas
recomendadas.
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