Luz
María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
La infiltración de anestésico local alrededor de
la base del pene provee excelente anestesia y analgesia intra
y postoperatoria en el paciente pediátrico.
Los
anestésicos locales también se absorben por las
membranas mucosas expuestas. EMLA, preparaciones de lidocaína,
y bupivacaina tópica, se usan para proveer analgesia intra
y postoperatoria durante la circuncisión.
En estudios de Tree-Trackarn et al., los niños que recibieron
spray, crema o gel de lidocaina tópica tuvieron analgesia
similar que aquellos a los que se les practicó bloqueo
del nervio dorsal del pene, y mejor que a los que se les aplicó
morfina 0.2 mg/kg I.M.
Anatomía.
La
inervación sensorial del pene, está dada por los
nervios dorsales, ramas de los nervios pudendos. Los nervios pudendos
son ramas de los nervios espinales sacros tercero y cuarto, que
pasan a través de la escotadura ciática, cruzan
la escotadura del isquión, penetran al canal pudendo y
terminan en la pared lateral de la fosa isquiorrectal, donde se
dividen en los nervios perineales que inervan la piel del escroto
y del pene, y los dorsales del pene. Es importante recordar su
ubicación bilateral.
En esta parte de su curso, corren en la profundidad de un triángulo
limitado en la parte superior por la fascia de Buck, en la posterior
por la sínfisis del pubis, y en la inferior por la crura
y su continuación con los cuerpos cavernosos; este espacio
es dividido de arriba a abajo por el ligamento suspensorio del
pene .
Estos
nervios salen de la pelvis por debajo de la sínfisis del
pubis y acompañan a la arteria y nervios dorsales del pene,
para luego penetrar en la fascia de Buck.
Los
dos tercios distales del pene, son inervados por los nervios dorsales.
La inervación sensorial de la piel que cubre la base y
el tercio proximal del pene y del escroto, está dada por
los nervios ilioinguinal y genitofemoral; este último se
origina de las dos ramas ventrales de los nervios espinales L1
y L2. Una vez que perfora el psoas sale por la parte anterior
del ligamento inguinal.
Bloqueo
de los nervios dorsales del pene.
Indicaciones.
| Cualquier
intervención sobre la superficie del pene:
- Circuncisión.
- Corrección de hipospadias distales.
- Corrección de epispadias.
- Reducción de fimosis.
- Reducción de parafimosis.
- Dilataciones uretrales.
- Priapismo.
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En
algunos centros, es preferida esta técnica a la anestesia
caudal puesto que no afecta a las extremidades inferiores, y por
la menor posibilidad de retención urinaria.
Contraindicaciones.
No
existen contraindicaciones específicas; se aplican las
mismas de la anestesia regional.
Técnica.
Asepsia
y antisepsia de la piel con una solución yodada. Aguja
23, 25, ó 27 de acuerdo a la edad del paciente.
A 1 centímetro por encima de la sínfisis del pubis
en la línea media y formando un ángulo de 30 grados
con la piel, se introduce la aguja medio centímetro en
profundidad, dirigida en sentido caudal y ligeramente lateral.
La pérdida se siente al atravesar la fascia de Buck. En
niños pequeños, puede ser difícil la percepción
de la fascia, pero se facilita con el uso de agujas de bisel corto,
o con la ubicación a 5 milímetros de profundidad
a partir del borde anteroinferior de la sínfisis. Si no
se aspira sangre, se procede al depósito de la solución
anestésica. Puesto que la aguja está en un espacio
triangular, el anestésico local puede ser inyectado en
una sola aplicación. El bloqueo seguro, depende de la difusión
del anestésico local a través del ligamento suspensorio.
Otra técnica consiste en palpar la rama inferior de la
sínfisis del pubis, se penetra la fascia de Buck 5 milímetros
en un ángulo de 70 a 80 grados en relación con la
piel, y se realiza la inyección en cada lado del ligamento
suspensorio del pene, por inyección única o bilateral
en las posiciones 1:30 y 10:30.
Dosis.
La
solución anestésica no debe contener vasoconstrictor
por la irrgación del pene por arterias terminales.
Bupivacaina
0.25%, o Lidocaina 1%
< 20 kg: 0.1 mL/kg.
20-29 kg: 2-2.5 mL.
30-45 kg: 3-4 mL.
> 45 kg: 5 mL.
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Nunca
se deben utilizar mas de 6 mL por cada lado.
Complicaciones.
-
Necrosis tisular local con la aplicación de vasoconstrictor.
- Formación de hematoma.
- Toxicidad sistémica por la aplicación
intravenosa o en cuerpos cavernosos del anestésico
local.
- Isquemia por compresión de vasos por utilización
de grandes volúmenes.
- Daño a los cuerpos cavernosos.
- Lateralización del bloqueo al utilizar técnicas
de inyección única.
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Con
anestésicos de larga acción provee 6-12 horas de
alivio del dolor intra y postoperatorio.
Lecturas
recomendadas.
