Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


             
 

Bloqueos regionales en pediatría.
Bloqueo del pene.


Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales


La infiltración de anestésico local alrededor de la base del pene provee excelente anestesia y analgesia intra y postoperatoria en el paciente pediátrico.

Los anestésicos locales también se absorben por las membranas mucosas expuestas. EMLA, preparaciones de lidocaína, y bupivacaina tópica, se usan para proveer analgesia intra y postoperatoria durante la circuncisión.

En estudios de Tree-Trackarn et al., los niños que recibieron spray, crema o gel de lidocaina tópica tuvieron analgesia similar que aquellos a los que se les practicó bloqueo del nervio dorsal del pene, y mejor que a los que se les aplicó morfina 0.2 mg/kg I.M.

Anatomía.

La inervación sensorial del pene, está dada por los nervios dorsales, ramas de los nervios pudendos. Los nervios pudendos son ramas de los nervios espinales sacros tercero y cuarto, que pasan a través de la escotadura ciática, cruzan la escotadura del isquión, penetran al canal pudendo y terminan en la pared lateral de la fosa isquiorrectal, donde se dividen en los nervios perineales que inervan la piel del escroto y del pene, y los dorsales del pene. Es importante recordar su ubicación bilateral.

En esta parte de su curso, corren en la profundidad de un triángulo limitado en la parte superior por la fascia de Buck, en la posterior por la sínfisis del pubis, y en la inferior por la crura y su continuación con los cuerpos cavernosos; este espacio es dividido de arriba a abajo por el ligamento suspensorio del pene .

Estos nervios salen de la pelvis por debajo de la sínfisis del pubis y acompañan a la arteria y nervios dorsales del pene, para luego penetrar en la fascia de Buck.

Los dos tercios distales del pene, son inervados por los nervios dorsales.

La inervación sensorial de la piel que cubre la base y el tercio proximal del pene y del escroto, está dada por los nervios ilioinguinal y genitofemoral; este último se origina de las dos ramas ventrales de los nervios espinales L1 y L2. Una vez que perfora el psoas sale por la parte anterior del ligamento inguinal.

Bloqueo de los nervios dorsales del pene.

Indicaciones.

Cualquier intervención sobre la superficie del pene:

- Circuncisión.
- Corrección de hipospadias distales.
- Corrección de epispadias.
- Reducción de fimosis.
- Reducción de parafimosis.
- Dilataciones uretrales.
- Priapismo.

En algunos centros, es preferida esta técnica a la anestesia caudal puesto que no afecta a las extremidades inferiores, y por la menor posibilidad de retención urinaria.

Contraindicaciones.

No existen contraindicaciones específicas; se aplican las mismas de la anestesia regional.

Técnica.

Asepsia y antisepsia de la piel con una solución yodada. Aguja 23, 25, ó 27 de acuerdo a la edad del paciente.

A 1 centímetro por encima de la sínfisis del pubis en la línea media y formando un ángulo de 30 grados con la piel, se introduce la aguja medio centímetro en profundidad, dirigida en sentido caudal y ligeramente lateral. La pérdida se siente al atravesar la fascia de Buck. En niños pequeños, puede ser difícil la percepción de la fascia, pero se facilita con el uso de agujas de bisel corto, o con la ubicación a 5 milímetros de profundidad a partir del borde anteroinferior de la sínfisis. Si no se aspira sangre, se procede al depósito de la solución anestésica. Puesto que la aguja está en un espacio triangular, el anestésico local puede ser inyectado en una sola aplicación. El bloqueo seguro, depende de la difusión del anestésico local a través del ligamento suspensorio.


Otra técnica consiste en palpar la rama inferior de la sínfisis del pubis, se penetra la fascia de Buck 5 milímetros en un ángulo de 70 a 80 grados en relación con la piel, y se realiza la inyección en cada lado del ligamento suspensorio del pene, por inyección única o bilateral en las posiciones 1:30 y 10:30.

Dosis.

La solución anestésica no debe contener vasoconstrictor por la irrgación del pene por arterias terminales.

Bupivacaina 0.25%, o Lidocaina 1%

< 20 kg: 0.1 mL/kg.
20-29 kg: 2-2.5 mL.
30-45 kg: 3-4 mL.
> 45 kg: 5 mL.

Nunca se deben utilizar mas de 6 mL por cada lado.

Complicaciones.

- Necrosis tisular local con la aplicación de vasoconstrictor.

- Formación de hematoma.

- Toxicidad sistémica por la aplicación intravenosa o en cuerpos cavernosos del anestésico local.

- Isquemia por compresión de vasos por utilización de grandes volúmenes.

- Daño a los cuerpos cavernosos.

- Lateralización del bloqueo al utilizar técnicas de inyección única.

Con anestésicos de larga acción provee 6-12 horas de alivio del dolor intra y postoperatorio.

Lecturas recomendadas.


Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

fal