Luz
María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Historia.
Uno
de los grandes retos de cada civilización, a lo largo de
la historia de la humanidad, ha sido el hallazgo de técnicas
altamente efectivas para el alivio y el control del dolor.
El
documento mas antiguo que hace referencia a un procedimiento quirúrgico
bajo anestesia regional, se encontró en Saqqarah, en Egipto,
2500 a.C.
La
figura está documentada sobre piedra y muestra dos escenas
diferentes. En el lado izquierdo, se esta realizando una circuncisión
sin utilización de analgesia. Al lado derecho, se observa
al adolescente sosteniéndose sobre la cabeza del cirujano,
mientras este utiliza una mezcla local para lograr analgesia.
Se utilizaba una mezcla de piedras de la ciudad de Memphis y vinagre.
La mezcla producía liberación de óxido de
carbono que al ser colocado sobre la incisión quirúrgica,
producía analgesia del área.
Se
encontró en la ciudad de Karnak otro documento perteneciente
a la dinastía XVIII, que muestra a un niño de seis
a ocho años de edad, al cual se le practica una circuncisión
previo un bloqueo del pene.
La
anestesia regional ha sido usada en pediatría desde 1900
cuando Bainbridge reportó una anestesia espinal en niños.
Los reportes sobre el uso del bloqueo regional y local en niños
fueron esporádicos hasta épocas recientes.
Diferencias anatómicas.
Existen
diferencias anatómicas y en tamaño, que marcan pautas
de manejo diferentes para el paciente adulto y el pediátrico:
-
La duramadre, y el cordón espinal, alcanzan niveles
mas bajos en el canal espinal en niños que en adultos.
- El contenido del espacio epidural en niños, es
más gelatinoso y menos fibroso que en el adulto,
lo cual facilita la difusión del anestésico
local y el ascenso de catéteres a una distancia
mayor en el espacio.
- Los ligamentos y las fascias son mas delgados y por
tanto mas fáciles de penetrar.
- Es mas difícil percibir la pérdida de
resistencia, y la penetración a las fascias.
- En niños pequeños, los nervios son más
delgados; por lo tanto el anestésico local difunde
más fácil y actúa más rápido.
- En neonatos, la mielinización de nervios es incompleta,
y el bloqueo ocurre a más bajas concentraciones
de anestésico.
- La respuesta vascular a la anestesia regional, es menos
marcada en niños y la hipotensión es poco
común después de un bloqueo regional extenso.
- Algunos bloqueos de nervio periférico pueden
ser hechos en niños mayores despiertos, pero generalmente
los niños menores, necesitan sedación o
anestesia general ligera.
|
Beneficios de la anestesia regional.
| -
Reduce los requerimientos de anestesia general; produce
analgesia perioperatoria. El paciente despierta más
rápido, libre de dolor y más tranquilo.
-
Se aprecia mejoría de la función pulmonar
en niños sometidos a cirugía torácica
o abdominal superior, al hacer un adecuado control del dolor.
-
Menor necesidad de instrumentación de la vía
aérea.
-
El bloqueo neural, suprime reflejos indeseables tales como
el laringoespasmo, que pueden presentarse en procedimientos
tales como circuncisión y cirugias perianales.
-
Puede obtenerse relajación muscular con lidocaína
o bupivacaína a altas concentraciones.
-
El bloqueo neural puede bloquear la respuesta al estrés
durante cirugía.
-
El bloqueo neural facilita la inmovilización de una
extremidad después de reparación de nervios
o tendones, o de injertos de piel.
-
La presencia de vómito es menos común con
anestesia regional, que cuando se realiza anestesia general
acompañada de opiáceos.
-
La técnica anestésica regional puede ofrecer
grandes ventajas cuando se usa en pacientes de alto riesgo
anestésico (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca,
disfunciones respiratorias, estómago lleno).
-
Puede ser utilizada en pacientes con problemas isquémicos
para proveer vasodilatación terapéutica o
diagnóstica.
-
Es de utilidad en el manejo de dolor crónico en pediatría.
-
La asociación de dolor preoperatorio, en enfermedades
de las extremidades que posteriormente requieren de amputación,
sugiere que la anestesia regional preoperatoria, puede prevenir
la aparición de miembro fantasma de presentación
común en niños. |
Posibles
desventajas.
| -
Su uso combinado con anestesia general ligera requiere un
ayudante adecuadamente entrenado para controlar la vía
aérea y realizar monitoreo.
- ¿Es posible, que la combinación de anestesia
regional y anestesia general, aumente el riesgo anestésico?
- ¿Es posible detectar tempranamente la toxicidad
de anestésicos locales en un paciente sedado o anestesiado?
- ¿Porqué agregar anestesia regional a una
anestesia general? |
Estas
desventajas, muestran ser mas teóricas que reales. El uso
de anestesia regional en asociación con anestesia general,
puede ser similar al uso de opiáceos o relajantes musculares
para suplementar a los anestésicos volátiles.
Comportamiento
de los anestésicos locales en los niños.
Dosis
máximas y duración de la acción de
los anestésicos locales más comunes. |
| Anestésico
local |
Dosis
máxima mg/kg |
Duración
de la acción |
| Procaína |
10
|
60-90 |
| 2
cloroprocaina |
20 |
30-60 |
| Tetracaína |
1.5 |
180-600 |
| Lidocaína |
7 |
90-200 |
| Mepivacaína |
7 |
120-240 |
| Bupivacaína |
3 |
180-600 |
El
estandarizar una dosis máxima tóxica, puede traer
dificultades ya que los efectos de la anestesia general, pueden
enmascarar los efectos tóxicos de los anestésicos;
los niveles sanguíneos alcanzados, pueden ser variables
de acuerdo a la ruta utilizada; los niveles a los cuales los anestésicos
locales son tóxicos, no son muy claramente definidos en
humanos, y pueden ser mas bajos en muy jóvenes por inmadurez
de la barrera hemato-encefálica.
La
mayoría de los datos de las dosis pediátricas óptimas,
han sido extrapolados del adulto.
Los
niveles sanguíneos que se obtienen en forma relativamente
rápida con el uso de técnicas regionales intercostales,
traqueales, e interpleurales, requieren técnicas de inyección
cuidadosas tanto en adultos como en niños.
La
habilidad para oxidar y reducir drogas, es deficiente en el hígado
neonatal; en contraste la habilidad para hidrolizar drogas, es
tan efectiva en el neonato como en el adulto; de otra manera,
las reacciones de conjugación están severamente
limitadas al nacimiento hasta los tres meses de edad. A pesar
de las diferencias en la actividad oxidativa, las ratas de caida
plasmática de lidocaína y bupivacaína son
semejantes en el adulto y el neonato.
En
el neonato la concentración de proteínas plasmáticas
es menor, permitiendo mayor porcentaje de droga libre y mayor
posibilidad de toxicidad. La bupivacaina, con más solubilidad
que la lidocaína, tiene un mayor volumen de distribución
en infantes, dando algún grado de protección. Sin
embargo, es importante anotar que los niveles plasmáticos
que producen depresión cardiovascular y respiratoria, son
la mitad de los que causan toxicidad en el adulto.
Los
niños mayores también difieren de los adultos con
respecto a la farmacocinética de los anestésicos
locales. El volumen de distribución es mayor, pero el aclaramiento
es semejante. Debido a que la eliminación se relaciona
con el volumen de distribución y aclaramiento (t1/2 = 0.693
x VD/Cl), el volumen de distribución aumentado resultante,
conlleva a una prolongación de la vida media, de poca importancia
en el uso de dosis simples, pero de gran importancia en administración
contínua. El comportamiento farmacológico de la
lidocaína, muestra un mayor porcentaje de unión
a las proteinas en niños que en adultos. Se ha encontrado
también, una eliminación más lenta del anestésico
local cuando se ha utilizado anestesia con halotano, comparado
con anestésicos de uso intravenoso.
Luego
del bloqueo epidural caudal o lumbar, hay una rápida absorción
y redistribución del anestésico local, seguido por
una fase lenta de eliminación.
La vida media de eliminación de la lidocaina y la bupivacaína
es de 2 y 4.5 horas respectivamente.
La
adición de clonidina (un agonista adrenérgico alfa
2), a los anestésicos locales, produce un bloqueo mayor
y de más larga duración al obtenido con la adición
de epinefrina. Tres posibles mecanismos han sido postulados para
esto: primero la clonidina, podria interferir con la reabsorción
vascular de los anestésicos al producir vasoconstricción;
segundo, la clonidina podría tener acción directa
sobre el tejido neural, especialmente a nivel espinal, y tercero,
podría tener un mecanismo sistémico, después
de la reabsorción vascular y secundario a su distribución
en el cerebro.
Combinación de anestesia local y anestesia general.
En
niños, la anestesia local o regional es frecuentemente
combinada con anestesia general ligera. Es necesaria la misma
preparación preoperatoria indicada para los procedimientos
de anestesia general. Luego de que la anestesia general ha sido
inducida, el paciente se encuentra adecuadamente monitorizado,
y se ha logrado un adecuado acceso intravenoso, se procede a la
ubicación del paciente en la posición necesaria
para efectuar el bloqueo. La decisión de intubar se basa
en los criterios usuales básicos como estómago lleno,
cirugía abdominal superior, dificultades en la ventilación
etc. Luego se procede a preparar adecuadamente la piel del sitio
de punción, y a realizar el procedimiento seleccionado.
Los
bloqueos que no requieren parestesia, son los ideales para utilizar
con anestesia general, pero cuando la parestesia es requerida
o se desea mejorar la posibilidad de acierto, la utilización
del localizador de nervio periférico se hace necesaria.
Contraindicaciones generales de los bloqueos.
-
Pacientes que reciben terapia anticoagulante.
- Discrasias sanguíneas.
- Infección en el área del bloqueo.
- Sepsis.
- Anomalías anatómicas en el sitio de la inyección.
- Hipovolemia no corregida (bloqueo central).
- No autorización por parte de los padres.
- Alergia o hipersensibilidad conocida al anestésico. |
Lecturas
recomendadas.
