Luz
María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Anatomía.
El
nervio obturador se origina en las ramas dorsales de los nervios
espinales L2, L3 y L4. La rama que nace de L2 es muy delgada y
corta y, en algunos pacientes, puede estar ausente. Desciende
dentro del músculo psoas mayor, pasa por detrás
de los vasos ilíacos comunes, penetra en la pelvis menor
donde discurre por su pared lateral, se dirige abajo y adelante
hacia el foramen del obturador, y se introduce en la porción
interna del muslo conjuntamente con los vasos.
En
el canal del obturador, el nervio se divide en dos ramas terminales:
la rama anterior, inerva los músculos aductores
anteriores y se dirige a la articulación de la cadera;
da ramas a la articulación de la cadera, los músculos
pectíneos, el plejo subsartorio y la piel de la porción
media del muslo.
La rama posterior, inerva los músculos aductores
profundos, perfora el músculo obturador externo al que
también inerva, se dirige por detrás del músculo
aductor corto, y se divide en ramas terminales que son las que
inervan los músculos aductores profundos y además
envía ramas a la articulación de la rodilla.
El
nervio obturador es motor, pero contribuye significativamente
a la inervación de la articulación de la cadera
y la cara medial del muslo, el fémur y la pierna. En algunas
ocasiones, puede dar una rama que se une al nervio safeno (nervio
obturador accesorio) e inverva al músculo pectíneo
y a la articulación de la cadera.
Indicaciones.
-
Como refuerzo del bloqueo de los nervios femoral y femorocutáneo
lateral en cirugía de la parte superior e interior
del muslo.
- Procedimientos en los tejidos blandos sobre las zonas
de distribución del nervio.
- Anestesia y analgesia intra y postoperatoria de la articulación
de la cadera.
- Relajación de los músculos aductores de
la cadera (tenotomía).
- Analgesia y anestesia en cirugía de la rodilla.
- Localización, tratamiento y estudio de síndromes
dolorosos en la zona de distribución del nervio
y de la articulación de la rodilla.
- En combinación con el bloqueo del nervio crural
en las embolectomías con la técnica del
catéter de Fogarty.
- Tratamiento de neuralgia del obturador (especialmente
después de la osteotomía de Steel).
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Contraindicaciones.
Las generales para anestesia regional.
Técnica.
Asepsia y antisepsia; se debe tener la precaución de proteger
los genitales de estas soluciones, que pueden producir irritación
de la piel (las soluciones antisépticas que contienen alcohol
producen molestias muy desagradables). El niño se coloca
en posición supina, con el miembro inferior en el cual
se va a practicar el bloqueo en abducción de 10º a
20º y en rotación externa. Se localiza el ligamento
inguinal.
La punción se realiza 0.5 a 1 centímetros por debajo
y lateral al tubérculo púbico. Se introduce una
aguja sin jeringa adjunta, en el sitio de punción con una
leve dirección medial con el fin de alcanzar el ramo horizontal
del pubis, entonces se retira un poco y se redirige 45º en
dirección cefálica para identificar la parte ósea
superior del canal obturador, la aguja se retira nuevamente y
se redirige lateral e inferior para pasar en el canal obturador,
y entonces se avanza 1 a 2 centímetros y precedida de una
aspiración adecuada que asegure la no aplicación
intravascular, se procede a la inyección de la dosis señalada.
La realización correcta de la técnica impedirá
la aducción extrema del muslo. Si a 30 milímetros
de profundidad no se logra la contracción muscular, la
inserción es incorrecta y debe recolocarse la aguja. La
solución se inyecta lentamente y se va retirando la aguja
con movimientos hacia adelante y atrás, hasta alcanzar
la piel.
Dosis.
| Siempre
tener en cuenta:
a) El estado físico del paciente.
b) El tipo y duración del procedimiento quirúrgico.
c) La características del anestésico local.
d) La experiencia del anestesiólogo.
Lidocaína
con epinefrina 1:200.000 U.
Bupivacaína
0.5% con epinefrina 1:200.000 U 1-2 mg/kg.
Volumen:
Por debajo de 20 kg: 0.2 mL/kg.
20-30 kg.: 4 mL.
30-40 kg.: 5 mL.
40-50 kg.: 6 mL.
> 50 kg: 7.5 mL.
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Se
pueden combinar los dos anestésicos sin sobrepasar las
dosis permitidas de cada uno, según las diferentes edades.
Complicaciones.
-
Formación de hematoma.
- Traumatismo al nervio o sus ramas, con disestesias o
paresias residuales.
|
Provee
4 - 6 horas de analgesia.
Lecturas
recomendadas.
