Luz
María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Anatomía.
Los
nervios intercostales se derivan de las ramas ventrales de los
once primero nervios torácicos espinales T1, T11. Descienden
en forma segmentaria para situarse en los espacios intercostales
en el borde inferior de las costillas. Cada nervio intercostal
pasa después de su salida a través del agujero intervertebral
al espacio paravertebral donde está separado de la pleura
solamente por la fascia endotorácica.
Un típico nervio intercostal, tiene 4 ramas importantes.
La primera rama es el rama comunicante gris, el cual
pasa al ganglio simpático; la segunda rama corresponde
a la rama cutánea posterior que inverva la piel
y los músculos de la región paravertebral; la tercera
rama es la división cutánea lateral, la
cual se origina anteriormente a la línea media axilar y
es la que tiene importancia desde el punto de vista anestésico
puesto que envía fibras subcutáneas anteriores y
posteriores que inervan la piel de la mayor parte de las paredes
del tórax y del abdomen;la cuarta rama es de distribución
anterior de tórax y abdomen.
En
su trayecto, el nervio es acompañado por una vena y una
arteria intercostal, que se distribuyen en el surco inferior de
cada costilla, y por encima del nervio.
La rama del primer nervio torácico da una rama de gran
longitud que alcanza el cuello y origina fibras para el plexo
braquial y una rama pequeña: el primer nervio intercostal.
La
rama ventral del 12º nervio torácico desciende a lo
largo del borde inferior de la 12ª costilla y no se clasifica
anatómicamente como un nervio intercostal (subcostal).
Los
seis primeros nervios intercostales se distribuyen, exclusivamente,
en la pared torácica; los seis inferiores continúan
hacia la pared abdominal, donde discurren entre los músculos
transverso y oblicuo menor.
Indicaciones.
-
El bloqueo de los nervios intercostales provee analgesia
sensorial completa al tórax y a las paredes del abdomen.
- Se utiliza para el alivio y el control del dolor en las
fracturas intercostales. La analgesia permite una respiración
altamente efectiva con conservación del reflejo de
la tos para la expulsión de las secreciones traqueobronquiales.
Casi inmediatamente después de la remoción
de la aguja del bloqueo se puede sentar el niño,
realizar la fisioterapia respiratoria y iniciar la deambulación.
- Alivio del dolor durante y después de toracotomía,
transplante de hígado y drenaje de pleura.
- El bloqueo de los siete últimos nervios intercostales
produce una analgesia efectiva de la pared abdominal -T5
a T12-. Estos bloqueos pueden mejorar considerablemente
el curso postoperatorio en la cirugía abdominal porque
facilitan la ventilación, permiten las inspiraciones
profundas, la utilización del reflejo de la tos,
alivia el espasmo muscular, el dolor a nivel de la incisión
y permite la deambulación temprana. No están
indicados en la cirugía intraperitoneal, porque las
ramas del plejo celíaco no alcanzan a ser bloqueadas,
a no ser que se combine con un bloqueo de este plejo.
- Se pueden emplear cuando, por patología que padece
el niño, está contraindicado un bloqueo central.
Por ejemplo, si se necesita el uso de anticuagulantes en
el preoperatorio.
- En cirugía abdominal, como suplemento de la anestesia
general superficial.
- En las afecciones neuríticas no diagnosticadas.
- En la diferenciación del dolor somático
y simpático. Con frecuencia el dolor de origen neurítico
de los nervios intercostales puede ser confundido con un
dolor de tipo anginoso. |
Contraindicaciones.
-
Niños con enfermedad pulmonar que compromete el intercambio
alvéolo-capilar.
Técnica.
El
bloqueo intercostal, puede ser hecho en múltiples sitios
a lo largo del recorrido del nervio. En
los niños el bloqueo intercostal se realiza a nivel de
la proyección de la línea axilar media. En los adolescentes,
a nivel de la proyección de la línea axilar posterior.
Abordaje
posterior:
El paciente se coloca en posición prona con una
almohada en el abdomen medio que aumentará los
espacios intercostales. Se traza una línea que
vaya a una distancia de 6 a 8 centímetros de la
línea interespinosa, y se realiza una señal
en el borde inferior de las costillas correspondientes
al nervio a ser bloqueado (este será el sitio de
punción).
Abordaje media:
El niño se coloca en decúbito lateral, con
el costado que va a ser bloqueado hacia arriba. El sitio
preciso de punción es en el ángulo costal,
marcando los puntos donde la línea axilar media
se cruza con los bordes inferiores de la costilla. La
colocación de una almohada entre los brazos, contribuye
a levantar la escápula.
|
Los
pasos a seguir son los siguientes:
-
Asepsia y antisepsia de la zona donde se van a efectuar el bloqueo
de los nervios intercostales.
- La piel que cubre la costilla y el espacio intercostal, se
inmoviliza entre los dedos índice y pulgar de la mano
izquierda.
- Se deben usar agujas # 22 o 25, de bisel corto, con una longitud
lo más corta posible (no superior a los 30 milímetros)
- La aguja se inserta en un ángulo de 80º, con respecto
al tórax con el bisel hacia arriba y en dirección
cefálica.
- Una
vez la punta de la aguja entra en contacto con la costilla,
se avanza lentamente, hasta que se pierde la rigidez ósea,
lo cual significa que se encuentra en contacto con el borde
inferior de la costilla.
- En este momento se retira la aguja 1-2 milímetros,
se redirige caudal, pero continuando con el bisel en dirección
cefálica. Se avanza lentamente, ejerciendo presión
sobre el émbolo de la jeringa
- Cuando se pierde la resistencia en el émbolo de la
jeringa, significa que se penetró en el surco intercostal.
- A continuación si la aspiración es negativa,
se procede a la inyección de la solución.
Debido a que el diafragma es mas importante en la respiración
de los niños que los músculos intercostales, un
bloqueo bilateral puede ser tolerado adecuadamente para una
incisión abdominal de la línea media.
Dosis.
Los
bloqueos intercostales producen las concentraciones de anestésicos
locales más elevadas -excepto la anestesia tópica-
que se pueden lograr con las mismas dosis inyectadas en otro tipo
de técnica regional.
Epinefrina
1: 200.000 a 1:400.000 U, dosis máxima: 0.005 mg/kg
(5 ug/kg). En niños mayores de 3 años es
necesario un mínimo de 1 mL de volumen, por cada
espacio intercostal a bloquear.
En
mayores de 6 meses:
Bupivacaina
0.25% con epinefrina: 2 mg/kg sin sobrepasar los
4 mg/kg en dosis total.
Lidocaina
0.5-1% con epinefrina: 5 mg/kg sin sobrepasar los
10 mg/kg de dosis total.
Lidocaina
0.5-1% sin epinefrina: 4 mg/kg sin sobrepasar los
7 mg/kg en dosis total.
En
menores de 6 meses:
Bupivacaina
0.25% con epinefrina: 1-2 mg/kg
Bupivacaina 0.25% sin epinefrina: 1 mg/kg
Lidocaina 0.5% con epinefrina: 3-5 mg/kg
Lidocaina 0.5% sin epinefrina: 3-4 mg/kg
|
Complicaciones.
La cubierta del plejo braquial, a nivel de la axila es usualmente,
incompleta. De esta manera, no se limita la difusión circunferencial
de las soluciones anestésicas.
-
Neumotórax: Esta complicación se presenta,
principalmente, con los bloqueos paraesternales y posteriores.
- Toxicidad sistémica: Secundaria a una absorción
rápida del anestésico local o a una punción
inadvertida de los vasos sanguíneos
- Punción del peritoneo y las vísceras.
- Insuficiencia respiratoria: Se puede producir especialmente
en pacientes con enfermedad respiratoria previa o después
de cirugía de corazón abierto. En niños
normales, ocurre por difusión extensa del anestésico
local, parálisis de los músculos respiratorios
-en los bloqueos bilaterales- y depresión del reflejo
de la tos -con la consiguiente retención de secreciones-.
- Punción de los vasos intercostales: La punción
de los vasos intercostales puede producir una hemorragia.
- Falla del bloqueo.
- Extensión excesiva del bloqueo: Como la distribución
segmentaria después de este tipo de bloqueo es
de varios dermatomas por encima y por debajo del espacio
bloqueado, inclusive de los dermatomas contralaterales,
ello resulta en una difusión del anestésico
local a los espacios adyacentes y a numerosas ramas cutáneas
de los nervios intercostales ipsolaterales y contralaterales.
Así, la posibilidad de una extensión excesiva
del bloqueo está siempre presente. Puede llevar
a falla respiratoria.
- Bloqueo simpático: Con las consiguientes alteraciones
hemodinámicas por una extensión excesiva
del bloqueo.
- Anestesia espinal: En los bloqueos posteriores existe
esa posibilidad por la inserción de la aguja dentro
de un manguito dural, extendiéndose a lo largo
del nervio o por la difusión del anestésico
del espacio perineural al espacio subaracnoideo.
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Provee con bupivacaína 4 - 18 horas de analgesia. Con lidocaína
6-8 horas.
Lecturas
recomendadas.
