Luz
María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
Anatomía.
El
plejo lumbar se forma por la fusión de las ramas ventrales
de los cuatro primeros nervios espinales. Usualmente, recibe una
rama de T12 y origina una rama para el plejo sacro.
El
nervio femoral se forma por las ramas dorsales de L2 - L4 y es
el más largo del plejo lumbar. Discurre entre el psoas
y los músculos ilíacos. Penetra al muslo por debajo
del ligamento inguinal, lateral y adyacente a la arteria femoral,
de la cual lo separan la parte inferior del psoas mayor y los
músculos ilíacos. A este nivel el nervio se encuentra
profundo a la fascia lata y a la fascia ilíaca. La arteria
es profunda a la fascia lata, y superficial a la fascia ilíaca.
Luego se divide en sus ramas terminales. Por encima del ligamento
inguinal, el nervio se divide en una rama anterior y otra posterior.
La
rama anterior inerva la piel que cubre la superficie anterior
del muslo, a lo largo del recorrido del músculo sartorio,
el recto femoral, el vasto medio, intermedio y lateral. La rama
posterior inerva el cuádriceps, la unión con la
rodilla y el ligamento medio. El nervio safeno es la rama terminal
más larga del nervio femoral. Desciende a lo largo de la
tibia y termina en la parte media del tobillo, y se divide en
dos ramas terminales.
El
área inervada por el nervio femoral incluye: la parte superior
del muslo, el aspecto medial de la pierna, la rodilla y el periostio
del fémur.
Es
un bloqueo técnicamente fácil de realizar, rápido
y efectivo. Debe utilizarse en forma temprana en caso de trauma
para mejorar el transporte, la movilización, los exámenes
físicos y radiológicos, las curaciones y los procedimientos
ortopédicos.
Indicaciones.
-
Reducción abierta o cerrada de fractura del fémur.
- Colocación de tracción esquelética
para reducción cerrada de fractura del fémur.
- Manipulaciones dolorosas del muslo y la pierna durante
los exámenes radiológicos.
- Intervenciones del fémur y del muslo en su aspecto
medial y anterior.
- Cirugía de la rodilla e intervenciones en el
aspecto medio de la pierna.
- Analgesia y anestesia intra y postoperatoria en cirugía
electiva de los tejidos blandos del muslo.
- Anestesia y analgesia postoperatoria para cualquiera
de los procedimientos mencionados.
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Contraindicaciones.
-
Linfadenopatías en el sitio de la inyección
(por infección o por malignidad).
- Síndrome compartimental.
- Las contraindicaciones generales de los bloqueos.
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Técnica.
Primero
se realiza asepsia y antisepsia en la zona del bloqueo.La
persona que va a realizar el procedimiento, debe colocarse al
lado contralateral del nervio femoral que va a ser bloqueado.
El
paciente debe situarse en decúbito supino, con los miembros
inferiores ligeramente en abducción y el pie descansando
sobre su borde lateral, excepto en caso de fractura del fémur.
Se traza una línea imaginaria entre la espina ilíaca
anterosuperior y la espina del pubis, que corresponde al ligamento
inguinal, y a 0.5 ó 1 centímetro por debajo de esta
línea se localiza la arteria femoral. A 1 centímetro
de la arteria se desplaza suavemente en sentido interno.
Una
aguja para bloqueo del nervio periférico (preferiblemente
con cubrimiento de teflón y de bisel corto, para evitar
daño a los tejidos), se introduce perpendicular en la piel
- usualmente 5 a 10 milímetros-, y se avanza hasta la fascia
de los músculos sartorio y el recto anterior, hasta alcanzar
con el estimulador de nervio periférico parestesia (en
el paciente consciente), contracción del cuadríceps
en el paciente anestesiado o cuando la aguja adquiera una máxima
pulsación lateral. Siempre deben obtenerse uno o dos de
estos indicadores. La localización del nervio, mediante
el uso del estimulador, es el método más seguro
de evitar su daño.
Previa
aspiración, se inyecta la solución, lo que asegura
o previene la inyección intravascular.
Para
el bloqueo de inyección simple, deben ser atravesados dos
planos fasciales: la fascia lata, y posteriormente la fascia ilíaca.
Para
obtener un bloqueo del plexo lumbar, que incluya además
el nervio femorocutáneo lateral y obturador, una técnica
descrita por Winnie, consiste en utilizar el mismo abordaje con
un volumen alto de anestésico, que permita la difusion
del anestésico hacia arriba para el bloqueo de las raíces
lumbares. Este bloqueo es referido en textos como el libro de
Miller, como el bloqueo "3 en 1".
Dosis.
Por
debajo de los 20 kg: 0.5 mL/kg
Entre 20-29 kg: 10-12.5 mL.
Entre 30-45 kg: 12.5-15 mL.
Por encima de los 45 kg: 15-17.5 mL.
Bupivacaina
0.25-0.5% con epinefrina. Puede adicionarse 1-2 g/kg
de Fentanyl. Su acción comienza 10-20 minutos.
No deben sobrepasarse las dosis permitidas por kilo para
cada edad.
Lidocaina
1-2%: 5-7 ml. Su acción empieza en 5-10 minutos.
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Se
pueden combinar los dos anestésicos mencionados.
Complicaciones.
-
Hematoma por punción de la arteria femoral, debido
a la vecindad entre el nervio, la arteria y la vena.
- Disestesias o paresias residuales.
- Toxicidad sistémica por la inyección accidental
en los vasos femorales, lo cual se evita con el uso de
las agujas de bisel corto y del estimulador de nervio
periférico, que permite una localización
precisa de la punta de la aguja.
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Provee
6-8 horas de analgesia.
Lecturas
recomendadas.
