Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


             
 

Bloqueos regionales en pediatría.
Bloqueo caudal.


Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

 

La anestesia caudal se usa con mayor frecuencia en niños que la anestesia epidural lumbar o espinal.

Anatomía.

El hiato sacro se forma por la falta de fusión del quinto arco vertebral sacro, cuyo remanente está representado por dos prominencias óseas, conocidas como las astas del sacro, que constituyen la referencia anatómica mas importante en este bloqueo. Estas dos astas se articulan a las astas del coxis, formando el hiato sacro, el cual es fácil de identificar en los niños.

El ligamento sacrococcígeo, está formado por varios ligamentos que unen el vértice del sacro a la base del coxis.

El ligamento sacrococcígeo ventral, desciende sobre la superficie pélvica de la lámina del sacro y el coxis. El ligamento sacrococcígeo dorsal superficial, completa la parte inferior del canal sacro.

El ligamento sacrococcígeo dorsal profundo, se extiende desde la superficie dorsal de la quinta vértebra sacra, a la superficie dorsal del coxis (este es el ligamento que se perfora para entrar al espacio epidural). El ligamento entre las astas, une éstas al coxis, y el ligamento sacrococcígeo lateral, conecta el coxis al ángulo lateral inferior del sacro.

La médula espinal ocupa todo el canal vertebral, hasta el tercer mes de la gestación. A partir de este momento las vértebras crecen mas rápidamente que la médula. Así, al momento del nacimiento, la médula termina en L3; al año de edad, ya ha alcanzado el nivel del adulto. La duramadre, usualmente termina en el recién nacido a nivel de S3 y alcanza el nivel del adulto S1, en el segundo año de vida.

La grasa epidural en niños menores de 6 años tiene consistencia semisólida, que facilita que los anestésicos locales se difundan uniformemente. Muchos autores han sugerido que estas características de la grasa epidural, son en parte responsables de la extensión predecible del bloqueo caudal que ocurre en los niños y la limitada e impredecible extensión, por segmentos, que se observa clínicamente en los adultos.

Indicaciones.

Este tipo de bloqueo, puede realizarse bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como técnica anestésica única.

Quirúrgicas
- Cirugía en la cual existe patología del tracto respiratorio.
- Cirugía en abdomen superior, medio o inferior, que requiera niveles hasta T4.
- Cirugía en región inguinal.
- Cirugía pélvica.
- Cirugía urogenital.
- Cirugía ortopédica en extremidades inferiores.
- Cirugía anal, rectal, o perineal.
- Prematuros con historia de apnea en los que se quiere evitar la apnea postoperatoria.
Médicas
- Cirugía de urgencias en pacientes con estómago lleno.
- Estado clínico muy deteriorado.
- Cirugía en pacientes con distrofia miotónica.
- En la diferenciación, el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones de tipo vascular.
Para el tratamiento del dolor

- Agudo.
- Crónico.
- Intraoperatorio.
- Postoperatorio inmediato y tardío.



Contraindicaciones.

- Enfermedades del sistema nervioso central.
- Mielomeningocele.
- Enfermedades nerviosas o degenerativas de la médula espinal.
- Cirugías previas en la columna vertebral.
- Deformidades de la columna vertebral.
- Niños en muy malas condiciones físicas por la patología que padecen.


Técnica.

Se utilizan dos posiciones.

Decúbito prono: Los brazos se colocan hacia adelante. El tronco y las extremidades inferiores deben formar un ángulo de 35º, con la horizontal (posición de navaja). Se debe colocar a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores una almohadilla, maniobra que mejora la exposición del sacro, con la precaución de no comprimir las ramas de la vena cava inferior. Si los pies miran hacia adentro, y los tobillos hacia afuera, se logra la relajación de los glúteos, especialmente del glúteo mayor.

Decúbito lateral: Es la posición más usada. La cadera y las rodillas se flejan en un ángulo de 90º, con relación al cuerpo.


Puntos de referencia:

Se palpan las apofisis espinosas de las vértebras sacras, es decir, la cresta media; después de la 4ª vértebra sacra se percibe una depresión que constituye, el vértice de un triángulo equilátero, cuya base está formada por una línea imaginaria que se traza entre las astas del sacro. Localizado el vértice, se deben palpar a los lados las astas del sacro.

Si no se logran palpar las astas del sacro, se toca la punta del coxis y se sigue su superficie hasta percibir la depresión que corresponde al vértice del hiato sacro.

Otra ayuda la constituye el promedio de la distancia entre la punta del coxis y el sitio de punción en el hiato sacro, según las diferentes edades.

Tabla 1.

Promedio de la distancia de la punta del coxis al hiato sacro
Promedio de la longitud de penetración de la aguja de punción desde la piel al espacio epidural
< 1 año
2.3 cm
<2 años
1 cm
1-2 años
4 cm
2 años
1.3 cm
3-4 años
4.4 cm
3-4 años
1.5 cm
5-10 años
5.2 cm
5-10 años
2 cm
>10 años
6.3 cm
>10 años
2.4 cm

Una línea imaginaria trazada por la mitad del fémur, y proyectada en la línea media de la espalda, coincidirá con el vértice del triángulo equilátero.

La inserción de los pliegues glúteos en la línea media, coincide usualmente con la base del hiato sacro.

Luego de localizados los puntos de referencia anatómica, se procede a realizar:

- Asepsia y antisepsia de la piel del área coxígea y sacro-lumbar.
- Debe aislarse el área anal, introduciendo gasas entre los pliegues glúteos, y a continuación se coloca una compresa, para evitar la contaminación del sitio de punción.
- En seguida debe aislarse toda el área, dejando al descubierto sólo la zona de punción.

Determinado el sitio de la punción se perfora la piel con una aguja número 21 diferente a la que va a ser utilizada en la punción peridural caudal, con el fin de abolir la posibilidad de arrastre de bacterias, células epiteliales o las soluciones de antisepsia hacia el espacio epidural caudal.

Una gran variedad de calibres de aguja, han sido utilizados. Las agujas hipodérmicas de calibre 22 de bisel corto, facilitan la percepción de la pérdida de la resistencia. En niños menores de 1 año, se recomiendan agujas de bisel corto 23-25 de 5/8 de pulgada. En nuestra experiencia en el Departamento de Anestesia Pediátrica del Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales, hemos encontrado facilidades en el uso de catéteres de punción venosa (venocat) números 22 y 20.

Con la aguja de punción, se penetra el ligamento sacrococcigeo dorsal profundo, en un ángulo de 90 grados y, a continuación, se cambia la dirección de la aguja de 20 a 40 grados, con respecto a la piel, para entrar en el espacio epidural. El bisel debe penetrar paralelo a las fibras longitudinales del ligamento, para evitar su ruptura.

En los menores de dos años de edad, no se debe avanzar la aguja mas de un centímetro; en la tabla 1 se muestra el promedio de penetración en niños mayores de dos años.

Se deja la aguja de punción colocada en el espacio epidural, mientras se preparan las soluciones que se van a inyectar. Este tiempo permitirá la observación de la aparición de L.C.R. o de sangre, por la punción accidental de la duramadre o de un vaso epidural.

Antes de comenzar la inyección, se coloca la mano sobre la espalda fijando la aguja de punción, maniobra que permite detectar la inyección subcutánea, en caso de que esta ocurra.

Previa aspiración, se inyecta la dosis de prueba con 0.1 mL/kg, (máximo 3 mL de volumen total de lidocaina al 1.0%, con epinefrina 1:200.000 unidades). Se observa el EKG durante 30 segundos y la forma de la onda T. Si hay toxicidad (por perforación de la duramadre o inyección en un vaso epidural), se notará depresión de la onda T, hipotensión arterial, arritmias y todos los signos de toxicidad sistémica.

Si se desea un bloqueo prolongado, se inserta un catéter epidural a través del hiato sacro.


Despartman et al. recomiendan la utilización de una dosis de prueba para detectar la inyección intravenosa, pero debe ir precedida de una dosis de atropina de 10 mcg para aumentar la sensibilidad de la prueba.

La dosis total de los fármacos a utilizar, se inyecta después de 60-90 segundos de la dosis de prueba.

La velocidad de inyección de la solución debe ser de 1 mL cada 3 segundos.

Son pruebas de la posición correcta de la aguja en la punción en el espacio epidural:

1. Su posición firme en el sitio de la punción.
2. La baja resistencia en el émbolo de la jeringa durante la inyección de la dosis de prueba.
3. La burbuja de aire en la parte superior de la jeringa durante la inyección, no pierde su forma.


Dosis.

Hannallah fue quien estableció que los tres determinantes más importantes en la calidad, duración y extensión del bloqueo caudal, eran: el volumen, la dosis total y la concentración de la droga.

- Bupivacaína 0.25% sin preservativo : 3 mg/kg, sin epinefrina.
4 mg/kg, con epinefrina 1:400.000 unidades.

En menores de seis meses:

3 mg/kg, con epinefrina 1:400.000 unidades.
2 mg/kg, sin epinefrina.

- Volumen:

0.5 mL/kg para nivel sacro
1 mL/kg para nivel lumbo-torácico.
1.6 mL/kg para nivel medio torácico.

Fentanyl 1 g/kg

En menores de seis meses: 0.5 g/kg

Rice estudió pacientes pediátricos sometidos a herniorrafia inguinal con anestesia general bajo máscara mas bloqueo caudal; dicho estudio mostró igual analgesia posoperatoria con bupivacaína al 0.25 % que al 0.125 % pero con el consecuente menor tiempo de recuperación de la segunda concentración.

Luego de realizarse la punción, debe darse un tiempo adecuado de 15 a 20 minutos antes de manipulación quirúrgica, cuando se utiliza bupivacaina.

Complicaciones.

- Penetración en el espacio subaracnoideo, por punción de la duramadre que no tiene consecuencias si no se ha inyectado la solución.

- La siembra de células de la piel, lleva a la formación de un tumor dermoide, cuando se utiliza la misma aguja para la perforación de la piel y la penetración en el espacio epidural.

- Punción vascular, que no es infrecuente y no tiene consecuencias si no se ha inyectado la solución anestésica.

- Inyección intraósea.

- Hipotensión, que es mas frecuente en mayores de 8 años.

- Infección localizada en el sitio de la punción o generalizada.

- Vómito, prurito y fiebre: son raros y se presentan en orden decreciente en frecuencia.

- Paro cardíaco que se presenta en los casos de toxicidad sistémica.

- Formación de hematoma epidural o absceso epidural.

- Aracnoiditis.

- Falla en el bloqueo.


El grupo CNMC hasta enero de 1990, con 3.500 casos estudiados de anestesia caudal con bupivacaina, a dosis máxima de 3 mg/kg sin epinefrina, encontró tres complicaciones importantes en menores de 6 meses de edad: apneas periódicas en un paciente prematuro que también recibió anestesia general; anestesia espinal total en un paciente con malformaciones glúteas evidentes y convulsiones tónico clónicas en un paciente en quien se aplicó anestesia caudal luego de múltiples intentos fallidos de anestesia espinal. Gunther et al. encontraron una incidencia de complicaciones de 1:10.000: anestesia espinal total, penetración rectal, disritmias, hipotensión, convulsiones, paro cardiaco.

Lecturas recomendadas.


Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

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