Texto de Cirugía Pediátrica


 

 


             
 

Bloqueos regionales en pediatría.
Bloqueo axilar.


Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

 

El primer bloqueo del plejo braquial fue reportado en 1884 por Halsted, quien utilizó una solución de cocaína. Entre las diferentes técnicas de bloqueo del plejo braquial, ésta es la preferida en niños, si pueden asumir la posición necesaria.

Anatomía.

La extremidad superior está inervada por el plejo braquial que suple toda la función motora y casi toda la sensorial. La inervación de la piel del hombro está dada por ramas descendentes del plejo cervical. El aspecto postero-medial del antebrazo hasta el codo, está inervado por una rama intercostobraquial del segundo nervio intercostal. El plejo braquial se forma por la unión de las ramas ventrales de la 5a, 6a, 7a y 8a cervicales, el primer nervio espinal torácico y algunas fibras provenientes de C4 y D2.

El plejo braquial está envuelto por una cubierta derivada de la fascia cervical profunda que da origen a dos compartimentos: el interescalénico y el axilar, los cuales se forman a nivel del proceso coracoides de la escápula. Esta división del plejo, limita la difusión de los anestésicos. Así, el bloqueo interescalénico permite una difusión mayor que el axilar. Además, mientras más distal sea el bloqueo con relación al plejo, menos raíces nerviosas serán bloqueadas.

La cubierta del plejo braquial, a nivel de la axila es, usualmente, incompleta. De esta manera, no se limita la difusión circunferencial de las soluciones anestésicas.



Indicaciones.

- Cirugía de urgencia y electiva en las extremidades superiores; especialmente de mano, antebrazo, brazo y aún, del hombro.

- Reducción de fracturas de los miembros superiores.

- Reparo de lesiones de las diferentes estructuras en los miembros superiores.

- Implantación de cortocircuitos arterio-venosos.

- Realización de fístulas para hemodiálisis.


Contraindicaciones.

- Fracturas muy inestables o lesiones en las cuales el movimiento de la extremidad superior como parte de la técnica, está contraindicado.

- Lesiones que impidan la colocación adecuada del brazo para el bloqueo en abducción y en noventa grados, y que ocasionaría demasiado dolor.

- Lesiones proximales al sitio del bloqueo, o aquellos pacientes que requerirán la colocación de un torniquete en la parte proximal del miembro superior.

- Linfadenopatías axilares por un proceso infeccioso o de origen maligno.

- Síndrome compartimental o cuando no es posible evaluar completamente la integridad vascular.


Técnica.

Asepsia y antisepsia de la región axilar del brazo. El brazo se coloca en abducción de noventa grados y el antebrazo flejado a noventa grados y en rotación externa.



El anestesiólogo debe situarse del mismo lado en que se va a practicar el bloqueo.

El sitio de punción se localiza en el punto donde se cruzan el borde del músculo pectoral mayor con el músculo coracobraquial.

Una vez se localiza el sitio de punción, se localiza el pulso arterial si es posible, con el fin de aislar la arteria del sitio de punción. La aguja de bisel corto se introduce perpendicular a la piel, dirigiéndose hacia el ápex de la axila; al introducir la aguja, se percibe el "clic" sobre la fascia. Deben evitarse las punciones profundas, pues el plejo está ubicado superficialmente. La prevención del movimiento de la aguja durante la aplicación del anestésico, puede ser difícil, pero es esencial.

Si se está utilizando el estimulador de nervio periférico, se adelanta la aguja hasta obtener la contracción muscular o hasta que el pulso arterial sea transmitido a la aguja.

Previa aspiración, se inyecta la dosis de prueba 0.1 mL/kg, sin sobrepasar los 3 mL. Después de 30-60 segundos, se procede a la inyección del volumen total de la solución escogida.


Finalizada la inyección de la solución, se debe colocar el brazo en aducción, durante 5-10 minutos, maniobra que remueve el efecto de la cabeza humeral en la articulación, que puede ser un factor limitante en la difusión proximal del anestésico (actúa como torniquete). El uso del torniquete externo que favorece la difusión del anestésico en sentido proximal, no debe utilizarse en niños por el peligro de ocasionar daño por compresión de las estructuras.

Unos pocos milímetros de la solución deben depositarse en el tejido celular subcutáneo, a medida que se retira la aguja, con el objeto de lograr el bloqueo del nervio intercostobraquial y su conexión con el nervio medial cutáneo del brazo y del antebrazo.

El aspecto radial del antebrazo es inervado por el nervio musculocutáneo y en el 40% de los pacientes no alcanza a ser bloqueado; igual ocurre con el nervio ulnar; el bloqueo entonces puede ser insuficiente para la anestesia quirúrgica completa. En esta circunstancia debe procederse a reforzarlo con un bloqueo local.

Dosis.

Bupivacaína con epinefrina, máximo los 3 mg/kg, sin sobrepasar tampoco los 5 ug/kg de epinefrina, en dosis total.

Bupivacaína sin epinefrina 2 mg/kg.

Volumen total:

Menores de 20 kg: 0.3-0.6 mL/Kg,
20-29 kg: 10-15 mL.
30-45 kg: 13-18 mL.
Por encima de 45 kg: 18-20 mL

Fentanyl 0.5-2 g/kg. En menores de 3 meses: 0.5-1 5 g/kg.

Lidocaína con epinefrina 7-10 mg/kg. En menores de tres meses 5-7 mg/kg.

Lidocaína sin epinefrina 5-7 mg/kg


Complicaciones.

- Falla del bloqueo, por la identificación inadecuada de las estructuras del sitio de punción.

- Inyección intravascular con efectos secundarios tan graves como: tinnitus, convulsiones, colapso cardiovascular completo, depresión respiratoria. La punción accidental de un vaso no tiene consecuencias, si no se ha inyectado la solución.

- La punción arterial accidental (o deliberada en algunas técnicas), puede ocasionalmente resultar en insuficiencia vascular transitoria, formación de hematomas o ambos.

- Daño nervioso irreversible por inyección intraneural.

- Si se utiliza una ruta de inserción inadecuada, se puede presentar como complicación bastante rara un neumotórax.

Provee 6 - 8 horas de analgesia.

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Fernando Fierro Ávila
Editor asociado
Fernando Álvarez López
Webmaster y editor
Rafael García Gutiérrez
Editor asociado

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