El acceso vascular es un paso inicial y necesario en casi todos los pacientes pediátricos hospitalizados y en algunos no hospitalizados con tratamientos ambulatorios. El acceso a las venas centrales del tórax, ha modificado el resultado de muchos problemas quirúrgicos y no quirúrgicos en la infancia. Con esta vía puede vigilarse en forma precisa la hemodinamia de un niño con una enfermedad grave, se le puede alimentar cuando el tracto gastrointestinal no se pueda utilizar o la alimentación por allí sea insuficiente, es un acceso seguro para la administración de quimioterapia en el paciente con cáncer, permite la realización de hemodiálisis por períodos variables de tiempo, así como la administración de antibióticos.

Por la complejidad y la diversidad de patologías observadas en el paciente pediátrico, el cirujano infantil debe de invertir una considerable cantidad de tiempo en lograr un acceso venoso, principalmente cuando es central. Esto a menudo no es fácil y a veces frustrante. Al momento de la colocación de un acceso venoso central (AVC), se deben de hacer varias consideraciones: ¿ Qué pretendo con la colocación del catéter central ?. ¿ Por cuánto tiempo será utilizado ?. ¿ De qué catéteres dispongo ?. ¿ Qué vías de acceso están disponibles ?. ¿ Existe alguna contraindicación para la colocación del AVC ?.

Antecedentes Históricos.

El uso de los catéteres venosos centrales derivan históricamente de los trabajos pioneros de Dudrick y Williams, quienes demostraron la viabilidad de obtener un crecimiento y desarrollo adecuados con la infusión de aminoácidos y dextrosa por la vena. Filler y col, entre otros, introdujeron el uso del catéter venoso central para la administración de nutrición parenteral total (NPT); utilizando inicialmente los catéteres de polietileno, propensos a desarrollar acumulos de fibrina, que posteriormente conducían a la trombosis de la vena utilizada. En 1973 Broviack y col describieron un catéter modificado de silicona de 1mm de diámetro con un manguito de retención de Teflón que formaba un tejido fibroso alrededor del catéter, para crear un bloqueo al progreso de la infección y favorecer su fijación. Este catéter se coloca a través de la vena subclavia con la punta en la vena cava superior. En 1979 el catéter denominado de Broviack, fue modificado por su colega hematólogo Hickman, quien incrementó el diámetro interno del catéter a 1.6 mm, de modo que facilitara la infusión de líquidos y la recolección de muestras de sangre. Posteriormente, en 1986, se hicieron modificaciones para crear catéteres de doble y triple luz, de modo que dos o tres soluciones pudieran administrarse simultáneamente. Surgieron después los catéteres que poseen una válvula de dos vías, lo que elimina la necesidad de irrigar con heparina y previene la embolia aérea en el caso de una desconección accidental del catéter. A esto le siguieron la creación de dispositivos implantables en el tejido celular subcutáneo, compuestos por una cámara con un elastómero siliconizado autosellable y conectado a la vena cava superior por un catéter.

Indicaciones de una acceso venoso central.

Tipos de dispositivos para accesos vasculares centrales.

El material ideal de un dispositivo para un acceso vascular central debe ser como lo describieron Stewart y Samislow: "inerte a los tejidos, dúctil, flexible, resistente, durable y de fácil inserción". Los catéteres centrales son cánulas usualmente largas con una longitud entre 15 y 70 cm, radiopacos, en la superficie externa poseen marcas numeradas que facilitan ubicar su longitud, en el extremo externo poseen un dispositivo plástico para su fijación a la piel y además, están provistos de una guía metálica que facilita su inserción.

Los catéteres para AVC pueden ser divididos de acuerdo a:

1. Número de lúmenes que posean.
    - monolumen
    - bilumen
    - trilumen
2. Características del catéter.           
    - totalmente implantables 
    - temporalmente implantables          

Por el numero de lúmenes pueden se monoluminales, biluminales y triluminales (Fig. 1. Fig. 2). Los catéteres bi y triluminales están creados para obtener en una sola venopunción varios accesos venosos para diferentes usos, por ejemplo, administración de quimioterápia, monitoreo, obtención de muestras de sangre, administración de NPT, etc. El empleo de catéteres multiluminales está asociado a un incremento en el porcentaje de complicaciones infecciosas. Estudios prospectivos en adultos, determinaron que un mayor número de catéteres triluminales fueron removidos por complicaciones infecciosas al compararlos con los monoluminales (p=0.02). Estas complicaciones infecciosas pueden minimizarse con empleo estricto de protocolos ya establecidos en donde cada uno de los lúmenes de los catéteres es tratado de forma individual, como si fuera un monoluminal y cuando ya no se requieran de éstos catéteres multiluminales sustituirlo por el monoluminal.

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Fig. 1 Catéter biluminal. Vista transversal y horizontal.

Fig. 2 Catéter triluminal. Vista transversal y longitudinal.

Por las características del catéter estos pueden ser: totalmente implantables y temporalmente implantables. Los catéteres temporalmente implantables pueden dividirse en aquellos altamente trombogénicos y los que no lo son. Entre los altamente trombogénicos tenemos el polietileno, polipropileno, polivinilcloruro (PVC) y el nylon, que además son de poca flexibilidad. Estos no se recomiendan para su colocación en una vena central por períodos de tiempo intermedios o largos. Entre los catéteres de baja trombogenisidad están los flurocarbonos como el Teflón (Tetrafluroetileno-hexafluropropeno) que son polímeros hemocompatibles. Los poliuretanos han sido modificados para obtener poliuretanos termoplásticos. Estos se han asociado en recién nacidos a complicaciones graves como la perforación cardíaca, por lo que no se recomienda su uso en este grupo etáreo. El caucho siliconizado continúa siendo de los materiales mejor tolerados por el organismo, por lo que es uno de los más recomendados para su uso en AVC de tiempo prolongado. Se aconseja el uso de los catéteres de silicona o poliuretanos cubiertos con heparina integrada a sus paredes para ofrecer una menor tasa de trombogenisidad.

Existen también los dispositivos vasculares que son totalmente implantados en el tejido celular subcutáneo, compuestos de una cámara que está conectada a la circulación venosa por un catéter (Fig. 3). La cámara está implantada subcutáneamente adherida a la facia del pectoral mayor. La membrana superior de la cámara está hecha de silicona autosellable lo que permite que se realicen múltiples punciones sin ser dañada. Las punciones deben de ser realizadas con la aguja de Huber. (Fig. 4). La base de la cámara está hecho de un material duro al igual que sus paredes laterales lo que le impide ser perforadas involuntariamente. Los catéteres en el extremo distal pueden poseer o no una membrana que actúa como válvula de un orificio lateral que le permite un flujo unidireccional, evitando el retorno venoso al catéter y la necesidad de heparinizarlo.

Fig. 3 Dispositivo de implantación subcutáneo con válvula en el extremo distal.

Fig. 4 Aguja de Huber. Vista frontal y lateral.

Los dispositivos totalmente implantables son ideales para uso intermitente de largo plazo, como en caso de los pacientes con cáncer, fibrosis quistica del páncreas, enfermedades hematológicas y a quienes se les deba de administrar NPT por períodos de tiempo prolongados, aun si es ambulatoria. Este método elimina teóricamente la entrada a la piel de gérmenes contaminantes lo que posiblemente disminuya el porcentaje de complicaciones infecciosas. Además requieren de un mantenimiento mínimo, son estéticamente mejores y permiten una mayor actividad física. Recientemente se han diseñado cámaras de doble lumen, con catéteres de doble lumen y cámaras más pequeñas que permiten su inserción en sitios como el antebrazo.

Tipos de acceso vascular.

El acceso vascular puede ser dividido arbitrariamente por el tiempo en que permanezca el sitio de inserción en:

(1) Catéteres de corto plazo: cuando se utilizan por varias horas hasta algunos días. (2) Catéteres de uso intermedio: aquellos que tienen una duración hasta por un mes. (3) Catéteres de largo plazo: cuando su uso se prolonga mas allá de un mes, pudiendo durar varios años. Los catéteres de plazo corto o intermedio usualmente no necesitan tunelización subcutánea, mientras que aquellos de largo plazo si lo requieren. Además estos deben de ser construidos con materiales de alta biocompatibilidad de manera que reduzcan al máximo el riego de trombosis, infección o lesión vascular, deben de ser resistentes y de fácil inserción.

Uno de los elementos claves del exito para la colocación de un AVC de larga duración, identificada por Wiener y col, es la posición del cateter de silastic en un tunel subcutáneo de una longitud de 4 a 8 cm, que se extiende desde el sitio de la venotomía hasta el sitio de salida del catéter. Las ventajas dadas por la tunelización del catéter son: un incremento de la vida útil y un menor numero de complicaicones sépticas, lo que está bien documentado en la descripción de Holmes, quien demostró que el catéter venoso central colocado a través de un túnel dura cuatro veces más que el que se coloca directamente a la vena. El manguito de dacrón es colocado en el punto medio del túnel o por lo menos 3 a 5 cm arriba del sitio de salida.

Sitios para acceso venoso central.

El acceso venoso central puede ser alcanzado por punción directa de una vena central o por la disección o punción de una vena periférica(arreglar es redaccion). Hasta hace poco tiempo la disección de la vena cefálica o sus tributarias eran el sitio de elección para la colocación de un AVC tanto en adultos como en niños. Los catéteres colocados a través de una vena periférica presentan algunas ventajas como:

(1) Menor numero de complicaciones en su inserción.
(2) Son de fácil acceso. Sin embargo, la vía periférica no es útil cuando se requiere para múltiples propósitos, además que poseen un mayor índice de complicaciones como la infección, flebitis, pobre flujo, la migración hacia afuera y no pueden ser insertados cuando no hay venas disponibles. En los niños pretérmino, especialmente en los menores de 1000 g. las venas son extremadamente frágiles y pequeñas y con frecuencia requieren de ser cambiadas cada 48 - 72 horas para evitar el desarrollo de flebitis y trombosis.

En 1986 Newman y col demostraron la eficacia y la seguridad de los catéteres venosos centrales percutaneos, al compararlos con la punción periférica y la disección de vena. Concluyendo que la vía de elección para el acceso central venoso es la punción percutánea directa. Esta vía de acceso posee la desventaja de tener un mayor porcentaje de fallas en la canalización de la vena además de no haberse comprobado aún que posea un menor índice de complicaciones infecciosas al compararse con los otros métodos.

La colocación de un AVC debe realizarse de preferencia en el quirófano en donde la iluminación, la poca contaminación del medio y la disponibilidad de los materiales que se requieren, lo hacen ser el medio ideal. Sin embargo se ha demostrado que el AVC también puede ser realizado en la unidad de cuidados intensivos, neonatal o pediátrica, sin que ello incremente el riesgo de complicaciones infecciosas. Idealmente debe de realizarse con el paciente bajo anestesia general o sedado y paralizado en el ventilador. En los pacientes adolescentes o en los niños mayores se puede realizar con anestesia local y sedación.

Otro factor importante para lograr un adecuado AVC es la utilización de rayos X, idealmente la fluroscopia al momento de la inserción del catéter, pudiendo corroborar así la posición de la punta del catéter, que debe ser en términos generales, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Esta posición asegura que la infusión de agentes hiperosmolares como la NPT o irritantes como la quimioterapia, sean infundidos en una zona de alto flujo en donde la irritación venosa, el trauma endotelial y la trombosis son mínimos. Cuando por alguna razón no se tiene disponibilidad del control fluroscópico o radiográfico al momento de la inserción del catéter, Hoffman y col han sugerido el uso de un monitor de EKG para asegurar una posición adecuada de la punta del catéter. Esta técnica consiste en la colocación de un cable con un "caimán" en uno de sus extremos y un "macho" en el otro; el caimán se fija a la aguja de punción y el macho a la entrada del brazo izquierdo del electrocardiógrafo. Empleándose el trazo del monitor en DIII. Cuando se está alcanzando la aurícula derecha la onda P se torna "picuda" y al entrar a la aurícula derecha la P se vuelve bifásica. Una vez se observa la P "picuda" el catéter debe de retirarse paulatinamente hasta que la onda tenga nuevamente características normales.

El orden de selección de la vía para la implantación de un AVC de uso prolongado varía de acuerdo a la experiencia del cirujano, las preferencias personales, y las rutas de acceso disponibles. Entre las vías más usadas están: la vena subclavia, vena yugular interna, vena yugular externa, vena safena mayor, vena femoral, y vena facial común. Existen además otros sitios alternos de acceso venoso que mencionaremos posteriormente.

Vena Subclavia.

Con el advenimiento del acceso venoso subclavio, descrito inicialmente por el médico militar francés Aubaniac, se ha incrementado el uso de las líneas venosas centrales, tanto en adultos como en niños, permitiendo la infusión de un mayor volumen de líquido y la obtención de muestras de sangre, desplazando en gran parte a la canalización venosa periférica. Una vez los aspectos técnicos de la inserción fueron dominados, se encontró que ésta vía de acceso tenía complicaciones aceptablemente bajas. En los años 70´s y 80´s la técnica de canalización de la vena subclavia, se extendió a los niños menores, lactantes y recien nacidos, demostrando ser seguros y eficaces en ésta población.

La vena subclavia, continuación de la vena axilar, recibe la sangre del brazo y, por la vena yugular externa, de parte de la cabeza y el cuello. Describe una curva ascendente a partir del borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio de la clavícula, y en el borde interno del escaleno anterior se une a la yugular interna (tiene pertinencia este párrafo??). La vena subclavia está situada en un canal poco profundo de la cara superior de la primera costilla, por dentro del tubérculo de Lisfranc, está separada de la segunda porción de la arteria , hacia arriba y hacia adentro del escaleno anterior. En el niño las venas subclavias entran a la circulación central con un ángulo más agudo que en el adulto.

Fig. 5. Vena subclavia. Localización anatómica.

La vena subclavia puede ser canalizada por vía supraclavicular o infraclavicular, la utilización de cualquiera de ellas depende de la preferencia del cirujano.

Técnica percutánea de la canalización infraclavicular de la vena subclavia:

El paciente es inmovilizado en la posición de Trendelemburg. En el neonato pretermino agudamente enfermo, esta posición se adopta hasta el momento de realizar la punción, por el alto riesgo de edema cerebral. El cuello es extendido colocando un rollo pequeño por debajo de los hombros. Se practican dos incisiones menores de 1 cm cada una. La primera de ellas por debajo de la clavícula a la altura de la línea media clavicular (mas medial en los niños pequeños) y la segunda por debajo del xifoides. Se crea un túnel entre ambas incisiones con un shunt de derivación ventriculoatrial, un fórceps uterino o un fórceps de biopsia largo. Se introduce por el túnel el catéter de silastic y se determina la longitud del catéter para que quede alojado en la aurícula derecha (Fig. 6). Si no se dispone de alguno de los materiales descritos para la realización del túnel, puede hacerse utilizando una aguja de punción lumbar, que se introduce a través de ambas incisiones; por medio de ella se pasa una guía metálica de un diámetro apropiado al catéter que se esté usando, se retira la aguja, se pasa el dilatador sobre la guía metálica, luego el catéter de silastic y finalmente se retira la guía metálica.

Fig. 6. Las incisiones A y B han sido construidas, y el catéter ha pasado por el túnel.

Después de haber construido el túnel subcutáneo, la aguja de punción venosa se avanza por la incisión superior (A), en un ángulo de 45 grados del plano horizontal, hasta que se encuentre con la clavícula, pasando por debajo de ella. La aguja es dirigida hacia la mitad de una línea trazada entre el maxilar inferior y 1 cm por arriba del hueco esternal. El Trendelemburg se revierte, se hace girar la cabeza del paciente hacia el lado del sitio de punción o en posición neutra, se introduce la guía metálica a través de la aguja, se avanza centralmente, y se retira la aguja (Fig. 7).

Fig. 7. Inserción de la guía metálica. Túnel realizado.
La aguja se retira dejando la guía en su lugar, el dilatador de la vena y el "introductor de despegamiento" son colocados sobre la guía (Fig. 8). La guía y el dilatador son removidos, y el catéter de Broviac previamente salinizado con heparina, es fácilmente introducido en la vena por el introductor de despegamiento, el cual se retira dejando el catéter en su lugar (Fig. 9).

Fig. 8. Sobre la guías, el dilatador y Fig. 9. Se han
el introductor retirado el dilatador y la guía

Se aplica tracción al catéter, dejando el mango de dacrón en la posición final entre 2-5 cm sobre la incisión (B). Este puede fijarse al tejido celular subcutáneo o a la fascia como lo recomienda Alfien, para asegurar la fijación del catéter, con una sutura de Poliglactin 910 (Fig. 10). Se confirma la posición del catéter con rayos X y se cierran las incisiones con una sutura subdérmica. El extremo distal del catéter es asegurado con una sutura de material inabsorbible que se retira luego de 10 días. Se limpia con Povidona y se aplica un ungüento oftálmico con antibiótico en el sitio de inserción.

Fig. 10. Fijación del mango de dacron.
Si no se posee el introductor de despegamiento, se puede utilizar un dilatador venoso apropiado, que requerirá ser cortado al introducir el catéter de silástic. Si no están disponibles ninguno de los anteriores, el catéter de silástic puede ser avanzado sobre la guía metálica, luego de haber pasado el dilatador. La canulación de la vena subclavia izquierda posee la misma tasa de éxito para su canalización que la derecha, sin embargo existe una menor posibilidad de que el catéter se diriga hacia la vena yugular interna, ya que el ángulo agudo de la vena subclavia izquierda no es tan pronunciado. La desventaja teórica de la canulación de la vena subclavia izquierda es el daño al conducto torácico, pero es muy raro que ocurra. El curso de la vena subclavia va tornándose más cefálico conforme la edad del paciente avanza. Es por ello que en los adolescentes la punción se dirige hacia el hueco esternal como en los adultos.

Técnica percutánea de la canalización supraclavicular de la vena subclavia:

La técnica es igual a la descrita anteriormente, con excepción de que el sitio de venopunción es aproximadamente 0.3 cm medial a la cabeza clavicular del esternocleidomastoideo a lo largo del margen superior de la clavícula, dirigiendo la aguja hacia el pezón contralateral en un ángulo de 45 grados del plano horizontal, la punta de la aguja se introduce 1.5 cm en niños mayores y 0.5 cm en recién nacidos. (Fig. 11).

Fig. 11. Técnica de inserción supraclavicular.

Vena Yugular Interna.

La vena yugular interna recibe la sangre de los senos venosos del cráneo y también de la cara atraves de la vena facial. Comienza en la posición posterior del agujero rasgado posterior continuando a la porción vertical del seno lateral, desciende por el cuello, envuelto en la vaina carotidea junto a las carótidas interna y primitiva y el nervio vago, cubierta por el esternocleidomastoideo y por las demás estructuras superficiales del sistema carotideo. En la base del cráneo, por delante del recto lateral de la cabeza y de la apófisis transversa del atlas, la yugular interna presenta una dilatación, el golfo de la yugular, por debajo de la caja del tímpano, situada posteriormente de los cuatro últimos pares craneales. La presión producida por un coágulo en el golfo de la yugular puede causar parálisis de éstos nervios. La presencia de un catéter a éste nivel produce dolor en el cuello y en el oido. La vena desciende por fuera de las arterias, por dentro del cuello se inclina por delante de la vena vertebral, cruza la primera porción de la vena subclavia, presenta una segunda dilatación, llamada seno de la yugular y se une a la vena subclavia por detrás de la clavícula. En el lado izquierdo el conducto torácico describe una curva hacia adelante y afuera para desembocar en la unión de la vena yugular externa y subclavia. Del lado derecho, la gran vena linfática termina de manera análoga.

El sistema yugular ofrece una alternativa a la canulación de la vena subclavia. La técnica recomendada para su canalización sigue los mismos principios que los ya descritos, respecto a la posición y tunelización del catéter, el cual se realiza en la pared abdominal anterior. Se escoge de preferencia la yugular derecha que tributa directamente a la vena cava, es más grande y más distante de la carótida, y evita el riesgo de lesionar el conducto torácico. Se coloca el paciente con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado contralateral a la punción. Se inserta la aguja en un punto localizado en el borde posterior del esternocleidomastoideo, con el punto donde la yugular externa cruza éste borde, o a nivel del cartílago cricoides si la yugular externa no se visualiza. En un ángulo de 45 grados respecto al plano frontal se avanza la aguja hacia el pezón ipsilateral.

La punción de la vena yugular interna se ha asociado a una mayor tasa de complicaciones. Nosotros creemos que es un acceso seguro y relativamente fácil de obtener por punción percutánea en los lactantes mayores y adolescentes. Tiene el inconveniente de limitar el movimiento del cuello por las molestias que se presentan a éste nivel. Aconsejamos esta vía como la segunda de elección después de la vena subclavia. La disección de la vena yugular interna es un método seguro y rápido, pudiendo colocarse el dispositivo del AVC por punción directa sin tener que ligarla.

Vena Yugular Externa.

La vena yugular externa nace en la superficie del esternocleidomastoideo, por unión del tronco temporomaxilar y la vena auricular posterior, desciende por detrás de la oreja y la región posteroexterna del cuero cabelludo. La vena yugular externa desciende cubierta por el músculo cutáneo del cuello en la fascia superficial adosada por el esternocleidomastoideo, siguiendo por una línea trazada por el ángulo del maxilar inferior al tercio medio de la clavícula. Atraviesa la aponeurosis profunda del triángulo supraclavicular aproximadamente 1.5 cm por arriba de la clavícula y desemboca en la vena subclavia, recibe las venas cervicales transversas, supraescapular y yugular anterior.

La vena yugular externa es un excelente sitio para la inserción de las cánulas largas, pero desafortunadamente éstas a veces se enrollan o no pasan más allá de la región supraclavicular. En estos casos se puede intentar pasar el catéter rotando la cabeza hacia el lado ipsilateral de la punción, halando el hombro hacia abajo o traccionando la vena lateralmente. Estas maniobras pueden causar la ruptura de la vena. Si no se tiene éxito con éstos procedimientos, se puede intentar la canulación de la vena yugular interna o facial a través de la misma incisión.

En neonatos y en niños mayores se puede tener acceso a la vena yugular externa por punción directa o disección, trazando una línea entre el ángulo del maxilar inferior y el tercio medio de la clavícula, se puede conseguir la dilatación de ésta vena colocando al paciente en Trendelemburg u ocluyendo la vena con compresión digital en los tejidos blandos encima de la clavícula. Si se realiza por disección, la vena es aislada entre dos suturas, anudando la distal. Se realiza una venotomía transversa que no abarque mas allá de 2/3 de la vena y se avanza el catéter hacia abajo. Cuando se ha colocado la punta del catéter en la posición deseada se anuda la sutura proximal. Previo a la canalización de la vena se construye un túnel dirigido hacia la pared anterior del tórax o hacia la región subescapular, en los recién nacidos, lo que permite un mejor resultado cosmético y no interfiere con la monitorización32.

Vena Facial Común.

La vena facial nace en el ángulo interno del ojo por la unión de la vena frontal y la supraorbitaria, siguiendo un trayecto descendente y posterior por detrás de la arteria facial, recibiendo múltiples afluentes entre ellas la vena facial profunda. Discurre por debajo y por delante del ángulo del maxilar inferior, recibe el conducto anastomótico del tronco temporomaxilar en donde recibe el nombre de vena facial común. Cruza ambas arterias carótidas y termina en la vena yugular interna, entre el ángulo del maxilar inferior y la cabeza de la clavícula12,30.

Su disección se practica realizando una incisión transversa en el punto medio de una línea que conecta el ángulo del maxilar inferior y el hueso hioides, la incisión es profundizada y se encuentra la vena facial común. Para confirmar la identidad de la vena la disección es prolongada lateralmente y se observa como la vena facial desemboca en la vena yugular interna12.

Vena Cefálica.

La vena cefálica nace en el lado radial de la red venosa del dorso de la mano, con el nombre de vena radial superficial; cruza sobre la "tabaquera anatómica" recibiendo vena dorsales del pulgar, asciende por el borde anterior del supinador largo, pasa hacia arriba por el lado externo del codo ascendiendo por el borde externo del bíceps hasta llegar al surco deltopectoral. En el extremo superior del surco se introduce profundamente respecto a la porción clavicular del pectoral mayor, cruza el pectoral menor y perfora la aponeurosis clavipectoral a 1.25 cm por debajo de la clavícula, para desembocar en la vena axilar30.

Previo al advenimiento de la canalización percutánea de la vena subclavia, el acceso por disección de la vena cefálica era considerado de elección, tanto en adultos como en niños. Este acceso es relativamente fácil de obtener en los niños mayores, pero en los lactantes y recién nacidos la vena es de un calibre muy pequeño5.

El acceso de la vena cefálica se puede obtener por disección o punción directa, siendo el primero de ellos el más utilizado para la colocación de un catéter central. Se realiza una incisión transversa en el tercio medio del brazo en el surco bicipital, profundisandose en el tejido celular subcutáneo en donde se localiza. Para estimar la longitud del catéter, se mide éste a partir del sitio de entrada en la vena al surco deltopectoral, luego al hueco esternal y de allí al ángulo de Louis. Se puede encontrar dificultad para pasar el catéter hasta el sitio deseado, pudiendo sobrepasar ésta realizando maniobras de abducción del brazo y rotación de la cabeza hacia el lado contralateral, al mismo tiempo que se hace avanzar el catéter en la vena. La vena cefálica se puede disecar también proximalmente a nivel del surco deltopectoral.

Vena Basílica.

La vena basílica comienza con el nombre de vena cubital superficial de la red venosa del dorso de la mano, asciende por la cara interna del antebrazo pero cerca del codo se dirige a la cara anterior del antebrazo, cruza el pliegue del codo por dentro del tendón del bíceps y asciende por el lado interno del músculo, acompañando al accesorio del braquial cutáneo interno. Perfora la aponeurosis profunda a nivel de la inserción del coracobraquial, diseca por el lado interno de la arteria humeral y en el borde inferior del redondo mayor se continúa con la vena axilar30.

La disección de la vena basílica es mas compleja que la disección de la vena cefálica, asociándose a un mayor número de complicaciones33, sin embargo su acceso central es más directo que el de la vena cefálica. Su disección se realiza haciendo una incisión transversa 2 cm proximal y medial a la epitróclea profundizando la disección hasta encontrarla.

La ventaja de un AVC por las venas del miembro superior es que pueden realizarse con anestesia local en casi todos los pacientes. Entre las contraindicaciones más frecuentes de éste abordaje están la trombosis de los vasos puncionados con anterioridad, infecciones localizadas, recién nacidos o lactantes, en donde son muy pequeñas, ó masas mediastinales, en donde se prefiere un AVC a través de las extremidades inferiores35.

Vena Axilar.

La vena axilar es una continuación de la vena humeral, comienza en el borde inferior del redondo mayor, y sigue por el lado interno de la arteria axilar, de la que está separada por el tronco anterointerno del plexo braquial, se convierte en subclavia en el borde externo de la primera costilla, su afluente más grande es la vena mamaria interna. Todas las venas de la extremidad superior poseen válvulas que son más abundantes en el sistema profundo30.

La catéterización de la vena axilar puede ser realizada por punción directa o por disección. Cuando se realiza la inserción por punción percutánea, el niño es colocado en Trendelemburg con el brazo en abducción entre 100 y 130 grados. Después de determinar el curso de la arteria axilar por palpación, la vena es puncionada paralela e inferior a la arteria76. El acceso permanente se puede lograr también por disección de la vena, en ambos casos se construye un túnel subcutáneo en la pared anterior del tórax.

Vena Femoral.

La vena femoral continúa a la poplitea en el anillo del tercer aductor, en la porción inicial de su trayecto se sitúa por detrás y afuera de la arteria. Vena y arteria pasan por el conducto de Hunter y el triángulo crural, rodeando el lado del fémur, hasta que en la vaina femoral, la vena se sitúa por dentro de la arteria y por fuera del infundíbulo crural. La vena femoral recibe la vena femoral profunda y la safena interna, y por detrás del arco crural se continúa con la vena ilíaca externa. La vena safena interna comienza en el borde interno del pié y asciende por delante del maleolo interno, acompañando al nervio safeno interno, cruza los cóndilos internos del fémur y de la tibia y llega al mismo en donde se inclina poco a poco hacia adelante, hasta atravesar la fascia cribiformis en el orificio de la safena, y unirse a la vena femoral inmediatamente por debajo del arco crural, de ordinario 3.75 cm por debajo y por fuera de la espina del pubis. A veces desemboca en la vena femoral en un sitio más bajo del muslo y la femoral recibe algunas de las tributarias normales de la safena interna. En algunos casos se ha confundido la femoral con la safena interna ligándose equivocadamente. La safena interna recibe tributarias de la porción interna del muslo y la pierna, comunica con la safena externa y en el orificio de la safena recibe la vena subcutánea abdominal, circunfleja ilíaca externa y pudenda externa superficial30.

La catéterización de la vena femoral por punción directa se ha empleado en el monitoreo hemodinámico invasivo, cuando se requiere de un acceso venoso en situaciones de emergencia o para el catéterismo cardiaco. La seguridad y efectividad de la catéteriización de la vena femoral ha sido demostrada en recién nacidos pretérmino, a término y en lactantes. El sitio de mayor posibilidad de obtener un acceso exitoso es 1 cm por debajo de la ingle y 4 - 5 mm medial al pulso de la arteria11,35. Hugan36 demostró en 1,992 que no existen una mayor tasa de complicaciones trombóticas o infecciosas, como se ha sugerido por muchos años, al canalizar la vena femoral directamente o a través de la vena safena. Tampoco se ha demostrado una trombosis que se extienda a otros órganos, lo que parece improbable. La inserción del catéter en la vena femoral en la unidad de cuidado intensivo neonatal o pediátrico, no ha incrementado la tasa de complicaciones infecciosas.

Las contraindicaciones relativas de la canalización percutánea de la vena femoral incluyen las malformaciones del miembro inferior que puedan distorsionar la anatomía vascular, la sospecha de una interrupción anatómica de la vena cava inferior, la presencia de una masa que comprima la vena cava inferior, sospecha de una hernia femoral, lesión de la piel o tejidos blandos, se planifique un catéterismo cardíaco, fracturas de pelvis o la sospecha de lesión vascular retroperioneal.

La Vena Safena Interna es una ofrece una buena posibilidad para obtener un AVC, principalmente en el paciente que se encuentra inmovilizado. Esta ruta es menos adecuada fuera de la unidad de cuidado intensivo o sala de operaciones, y no es útil para un acceso vascular prolongado en el paciente ambulatorio.

Cuando se requiere de un acceso vascular prolongado, la vena femoral puede ser canalizada por disección de la vena safena interna en la región inguinal5,22. Realizándose una incisión transversa 1 cm por debajo del pliegue inguinal, extendiéndose 2 cm por fuera de la pulsación de la arteria femoral. Esta ruta es de mucha utilidad, en algunas circunstancias como: patología mediastinal, cirugía previa en cuello, catéteres previos en cuello o procesos infecciosos a ese nivel no se pueda realizar un AVC en la vena subclavia o yugular interna35.

Vena Epigástrica Inferior:

Los únicos vasos que desembocan en la vena ilíaca externa, continuación de la vena femoral, son la vena epigástrica inferior y la vena circunfleja ilíaca, que drenan por la porción inferior de la pared abdominal. La vena epigástrica inferior, se anastomosa hacia arriba con la vena epigástrica superior30.

La vena epigástrica inferior puede alcanzarse por disección en la región inguinal, realizando una incisión oblicua a nivel del pliegue inguinoabdominal superior, penetrando la fascia del oblicuo mayor, músculo oblicuo menor y la fascia transversalis, por debajo de la que se encuentra. Una vez canalizada la vena y asegurado el catéter se cierran la fascia transversalis y la fascia del oblicuo mayor con una sutura absorbible a largo plazo72.

Vena Umbilical:

En la vida intrauterina la función del aparato digestivo y de los pulmones competen a la placenta, los elementos nutritivos y el oxigeno provenientes de la madre, pasan a la sangre fetal por medio de la placenta y la vena umbilical que asciende hasta el hilio hepático. Casi en cuanto nace el niño, las arterias umbilicales se cierran y poco después se contra la vena umbilical. La vena y las arterias se convierten en tejido fibroso para formar el ligamento redondo y los ligamentos umbilicales laterales respectivamente.

La catéterización de la vena umbilical en el neonato, directamente o indirectamente a través de una incisión supraumbilical sin penetrar el peritoneo, pueden proveer un acceso venoso directo a la aurícula derecha. La vena umbilical se distingue con facilidad de las dos arterias umbilicales; tiene un calibre mayor, paredes delgadas y generalmente apàrece aplastada. Por el contrario las dos arterias son más pequeñas, con paredes gruesas y redondas38. Este acceso no puede usarse por períodos largos de tiempo por las complicaciones a largo plazo a las que se ha asociado, además de considerarse una zona contaminada81.

SITIOS ALTERNOS PARA EL ACCESO VENOSO CENTRAL:

Los sitios de acceso vascular que se describieron anteriormente, en algunas ocasiones no son posibles de obtener, por lo que se han ideado varios sitios de acceso alternos que se pueden utilizar en el paciente que requiere de un AVC prolongado sin otros sitios disponibles.

Acceso Translumbar:
La vena cava inferior recibe el drenaje venoso de las venas ilíacas, de las tributarias de la pared y vísceras abdominales, siendo las de mayor calibre las renales y hepáticas. La vena cava asciende sobre las últimas vértebras lumbares y el psoas derecho, por el lado derecho de la aorta hasta alcanzar el pilar derecho del diafragma. La porción torácica de la cava inferior es corta y principalmente intrapericárdica, su desembocadura está protegida por la válvula de Eustaquio30.

El acceso percutáneo de la vena cava inferior se ha utilizado en aquellos pacientes con una trombosis de la vena femoral, obstrucción distal de la vena cava inferior, obstrucción de la cava superior, yugular o subclavia11,12,39. Se requiere que el procedimiento sea realizado con anestesia general, con visión fluroscópica y 'preferiblemente con la ayuda de ecografía para la localización de la vena cava inferior. Se realiza una punción a 7 cm laterales de la apófisis transversa de T3 con una aguja número 21, la que se dirige medialmente en un ángulo de 45 grados hasta tocar el cuerpo de T3. Se dirige la aguja anteriormente hasta que se aspira sangre de la vena cava inferior, confirmándose su posición con el uso de medio de contraste. Se usan los dilatadores de transición para realizar dilataciones secuenciales hasta el No. 10 Fr. Luego se avanza el introductor de despegamiento hasta la vena cava inferior, introduciéndose posteriormente el catéter, cuyo extremo debe quedar localizado a nivel de la vena hepática inferior39,40.

Acceso Transhepático Percutáneo:
Para lograr un acceso hepático percutáneo de la vena cava inferior se requiere colocar al paciente en decúbito supino, y con la ayuda de un ultrasonido de tiempo real, localizar la vena cava inferior, evitando estructuras arteriales y ductales. Luego de puncionar la vena con una aguja No. 21 el catéter se avanza hasta que la punta alcanza la vena cava superior y la vena innominada. Este procedimiento puede realizarse también alcanzando la vena hepática y luego la vena cava inferior suprahepática. En ambos casos el catéter se tuneliza hacia la pared anterior del abdomen. Los riesgos potenciales de utilizar éstos AVC son la trombosis de la vena cava inferior, la vena renal o la vena hepática, así como la embolia pulmonar39.

Vena Acigos:
La vena ácigos suele nacer de la unión de las venas subcostales y lumbar ascendente a nivel de las venas renales. Llega al tórax atravesando el orificio aórtico del diafragma, asciende por el mediatino posterior por detrás del esófago y hacia arriba por detrás del pedículo pulmonar. A nivel de la cuarta vértebra dorsal describe un arco anterior sobre el pedículo pulmonar hacia la vena cava superior. En su trayecto recibe la vena hemiácigos superior e inferior y las venas intercostales posteriores excepto la primera30.
El AVC utilizando la vena ácigos se ha descrito por medio de la canalización de la vena intercostal o directamente a través de una toracotomía. La vena intercostal electa es abordada a través de una incisión transversa sobre el espacio intercostal. La localización de la punta del catéter se confirma con fluroscópia. El catéter es tuenlizado a la pared anterior del tórax o del abdomen12,79.

Aurícula Derecha:
Se ha propuesto la canalización de la aurícula derecha por medio de una toracotomía para obtener un AVC prolongado22.

COMPLICACIONES DEL ACCESO VENOSO CENTRAL.
CLASIFICACIÓN, PREVENCIÓN Y MANEJO.

La colocación de catéteres centrales a largo plazo ha tenido un gran impacto en la sobrevida del paciente pediátrico desde el inicio de su utilización hace poco más de 20 años, sin embargo de la misma manera se han observado un gran número de complicaciones asociadas a éstos. El espectro de las complicaciones comprende desde aquellas tan inocuas que no influyen en la morbilidad del paciente hasta las letales. El aspecto más importante es tratar de evitar las complicaciones y, cuando se presentan, es trascendental un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno. Luego de haber colocado un catéter central debe de realizarse rutinariamente: (1) Una aspiración con una jeringa, para cerciorarse de estar en el espacio intravascular. (2)Una auscultación torácica, y (3) Una radiografía de tórax. Bajo ningún motivo deben de instilarse grandes volúmenes de líquidos o NPT sin estar seguro de la correcta localización del catéter .

Proponemos una clasificación de las complicaciones del AVC en base al momento en que éstas ocurren, así las podemos dividir en:

El momento de la inserción:

Mecánicas.
Sistémicas:
Comprometan la vida del paciente.
No comprometan la vida del paciente.

Durante el tiempo de su estancia:

Mecánicas.
Sistémicas:
Infecciosas:
En el sitio de inserción.
En el túnel.
Sépsis relacionada al catéter.
No infecciosas:
Trombosis.
En el Momento de la Inserción:

Mecánicas:
Las complicaciones mecánicas al momento de la inserción, son aquellas que están relacionadas con la introducción del catéter o la guía metálica, entre ellas están:

1. Se quiebre o se doble la guía metálica al momento de la introducción del catéter sobre ésta, impidiendo avanzarlo hacia el espacio intravascular. Esto sucede generalmente cuando no se ha realizado una dilatación apropiada de los tejidos del paciente, sobre la guía metálica, forzándose el catéter a pasar sobre ésta. Es por ello que debe de hacerse una dilatación adecuada hasta alcanzar la vena puncionada.

2. Se puede producir el acodamiento de la guía metálica en el tejido celular subcutáneo, cuando la aguja con que se punciona la vena no ha quedado intrluminal y se introduce la guía metálica, creando una falsa vía.

3. Se puede producir una transección de la guía metálica al momento de retirarla cuando no se ha sacado la guía previamente. Se puede alojar en el tejido subcutáneo durante una canalización fallida ó provocar una embolia pulmonar si la ruptura ocurre intraluminalmente6. Si se aloja en los tejidos blandos puede intentarse su búsqueda con fluroscópia. Este problema se puede evitar si primero se retira la aguja y luego la guía metálica.

4. Luego de la introducción del catéter, éste puede quedar alojado en un sitio no deseado. Puede quedar alojado muy proximalmente, en el tercio medio de la vena subclavia; muy distalmente, mas allá de la aurícula derecha; estar acodado en la vena cava superior o la vena subclavia ó puede tomar un trayecto no deseado. Esta complicación puede reducirse si la inserción del catéter se realiza con visión fluroscópica. En caso de que no sea posible la utilización de la fluroscópia y se presente, se puede halar el catéter si está muy adentro. Si se canalizó una vena no deseada o el catéter quedó muy retirado, se aconseja recolocar la guía metálica e intentar su recolocación en el mismo sitio o a través de otro diferente19. La presencia de otalgia puede indicar la localización del catéter en la vena yugular interna luego de la inserción percutánea por la vena subclavia. Esto puede evitarse si al momento de la introducción se hace girar la cabeza la línea media o ligeramente hacia el sitio de venopunción ó se utiliza la vena subclavia izquierda6.

5. Utilización de catéteres de diámetro inapropiado para el radio de la vena puncionada.

Sistémicas:
Denominamos complicaciones sistémicas a aquellas que ocurren al momento de la obtención del AVC , que comprometen uno o más sistemas, y eventualmente puedan tener consecuencias letales. Su incidencia varía entre el 4% al 11% y generalmente su ocurrencia está en proporción a la experiencia del médico que realiza el AVC41, éstas no deberían ser mayores al 5%6.

1. El neumotórax es sin duda la complicación más frecuente, teniendo una tasa aproximada del 1.3%19, está dado por la proximidad del ápice del pulmón al sitio de venopunción. La mayoría de los neumotórax son pequeños y pueden ser tratados conservadoramente sin requerir la colocación de un tubo de toracostomía. La aspiración percutánea es frecuentemente exitosa. Un neumotórax grande puede requerir un tubo de toracostomía o ser drenado a través de un Angiocath conectado a un sistema de sello de agua19,41. Un neumotorax a tensión puede desarrollarse en un paciente que esté recibiendo presión positiva. Se puede provocar un neumotorax bilateral si ambos hemitórax se puncionan en un intento fallido de canalización de la vena subclavia, luego de haber fallado el lado contralateral. Puede disminuirse el riesgo de provocar un neumotórax si la punción se realiza en el momento de que el paciente esté haciendo una maniobra de valsalva6.

2. La catéterización de la vena subclavia izquierda puede producir una lesión del conducto torácico, el que se diagnostica por la presencia de un liquido quiloso en la toracentésis. Es una complicación sumamente rara, que se trata con la colocación de un tubo de toracostomía y, si no resuelve se necesitará ligar el conducto5,6,9,12,22.

3. El hidrotórax puede resultar de la extravasación de líquidos infundidos a través de un catéter cuyo extremo distal se encuentra extraluminalmente. Esta complicación puede presentarse tardíamente por la erosión de la pared vascular, especialmente con los catéteres de polivinilo ó por la obstrucción distal del catéter. El diagnóstico es clínico y radigráfico, demostrando la presencia de liquido en una readiografía simple de tórax. La obtención de liquido acuoso en una toracentésis confirma el diagnóstico y la remoción del catéter es usualmente todo lo que se requiere19,41. Si el liquido instilado en la cavidad pleural es el de la NPT recomendamos la colocación de un tubo de toracostomía para su drenaje. El hidrotórax puede ser un evento fatal cuando es bilateral, presentándose con edema del cuello, de la pared torácica y déficit respiratorio42,43. Este problema se puede evitar si al finalizar la colocación de un catéter, se ubica su posición con la obtención de un reflujo de sangre o con una radiografía de tórax.

4. El hemotórax se puede presentar como consecuencia de una punción fallida de la vena o una lesión accidental de la arteria subclavia, requiriendo la colocación de un tubo de toracostomía. Si el paciente no mejora con ésta medida y se torna con signos de hipovolémia que no responde a la infusión de líquidos, se debe de realizar una exploración arterial para resolver el problema44.

5. La embolia aérea puede ocurrir durante la inserción del catéter o durante una desconección accidental del equipo de venoclisis. El desarrollo de un distres respiratorio súbito, pillados, hipotensión y un soplo en "rueda de maquinaria" confirma el diagnóstico. El paciente debe de ser colocado en una posición de Trendelemburg con el lado izquierdo hacia abajo y se debe de intentar aspirar aire a través del catéter5,11,41,45. Esta complicación puede evitarse colocando al paciente en Trendelemburg al momento de la punción e inserción del catéter central, evitando dejar destapado el extremo distal del catéter al momento de la inserción. Todos los equipos venoclisis deben de utilizar sistemas de rosca para evitar una desconección accidental.

7. El taponamiento cardíaco puede suceder al momento de la colocación del catéter, por una punción cardíaca incidental. Se ha asociado en recién nacidos con el uso de catéteres de poliuretano17,54. Debe de sospecharse en aquellos pacientes que presentan signos se shock, hipotensos, ruidos cardíacos alejados y presión venosa central elevada (arriba de 15 cm de agua).

8. El hidroperitoneo puede ser el resultado de una extravasación de los líquidos infundidos por un catéter colocado a través de la vena femoral, pudiendo ser mortal. Debe de sospecharse en el paciente en el que se ha utilizado éste acceso e inicia súbitamente con dolor abdominal asociado a una radiografía que demuestra la presencia de liquido libre en la cavidad42.

9. Las arritmias cardíacas pueden presentarse cuando el catéter se encuentra localizado en la aurícula o el ventrículo derecho. Estas arritmias son fácilmente tratadas retirando el catéter hacia la vena cava superior41,42.

10. La formación de un hematoma en el sitio de tunelización del catéter se puede presentar en aquellos pacientes que presentan algún trastorno de la coagulación, siendo suficiente en la mayoría de ellos ejercer presión sobre las áreas sangrantes por un período de cinco minutos42,45.

11. La lesión nerviosa puede ser el resultado de una transección o una laceración provocada con la aguja introductoria. Se manifiestan con parestesias en la mano si la lesión fue del plexo braquial o como parálisis del diafragma si esta fue del nervio frénico. Su tratamiento consiste en realizar ejercicios de rehabilitación41.

12. Otras complicaciones asociadas a la colocación de un AVC son: perforación del esófago, la traquea, formación de fístulas arteriovenosas, hemomediastino o la compresión traqueal por un hematoma creciente5,6,11,22,41,42.

En el Período de su Estancia en el Paciente:

Durante el tiempo que el catéter central permanece colocado al paciente pueden ocurrir complicaciones asociadas al fallo del catéter ó por la presencia del mismo intraluminalmente. Estas complicaciones son más frecuentes cuando los dispositivos son utilizados por períodos prolongados de tiempo.

Mecánicas:
Las complicaciones mecánicas de los catéteres de uso prolongado tienen repercusiones importantes en la morbimortalidad de los pacientes, entre las que están:

1. La migración de la punta del catéter mas allá del sitio de colocación inicial es una complicación que se presenta aproximadamente en un 18% de los catéteres que son colocados por períodos prolongados de tiempo. Es por ello que para evitar éste problema, algunos autores recomiendan que cuando se utilizan éstos catéteres la punta sea colocada en la vena innominada, de ésta forma si ocurre una migración del catéter, ésta será hacia la vena cava superior42,47,48.

2. El desalojamiento del catéter del sitio de inserción original puede darse en los catéteres de uso prolongado, la posición del mango de dacron con respecto a la incisión de la piel, esta en relación directa a la posibilidad de dislocamiento, por lo que se aconseja colocar el mango entre 2 y 5 cm proximales a la incisión de la piel49,50. En ocasiones el catéter puede lujarse cuando en un intento de destaparlo, se ejerce mucha presión con una jeringa dentro del lumen del mismo51.

3. Los materiales de los cuales está hecho el catéter pueden fallar durante su uso prolongado42, requiriendo que sean cambiados a través de una guía metálica introducida en el lumen del catéter, o retirándolo y recolocandolo en otro sitio. La ruptura del catéter está asociado a un fallo en los materiales de construcción y casi siempre está confinada a su porción externa , por lo que es fácilmente identificable, pudiendo reparase con un Kit especial22. Una alternativa temporal es introducir a través del sitio de ruptura un Angiocath para evitar complicaciones como el sangrado y la embolia.

4. La formación de un seroma en el sitio de localización del túnel se puede presentar durante los primeros días posteriores a la introducción del catéter, tratándose con la aspiración con una aguja y una jeringa.

5. La ruptura de la punta del catéter puede ser el resultado del debilitamiento del catéter debido a los movimientos de la válvula tricuspidea y del ventrículo derecho, cuando ésta yace en estos sitios22,27.

6. La perforación de la aurícula derecha es el resultado de una lesión continua en el endocardio, por el catéter allí alojado54.

7. En ocasiones cuando el catéter ha permanecido por períodos muy prolongados y el paciente esta en crecimiento, puede ocurrir un "retroceso" del mismo hacia la vena cava superior55.

8. La obstrucción del lumen del catéter produce una disfunción del mismo que se puede reconocer clínicamente cuando la infusión de los líquidos se obstruye o no regresa la sangre. Los mecanismos de obstrucción del catéter son:

I. Formación de capas de fibrina intraluminales, depósitos de substancias que se adhieren a la luz del catéter (ej. calcio, magnesio o sales de fosfato) o la precipitación de ciertos agentes quimioterapéuticos (ej. VM-26 o 5 Fluracilo)52,53.

II. Obstrucción parcial del lumen por un trombo del catéter que se adhiere a la pared del vaso.

III. Bandas sueltas adheridas al catéter, capaces de ejercer un efecto de válvula.

IV. Obstrucción completa en "capuchon" de la punta del catéter, produciendo el escape de liquido intraluminal al espacio extravascular. Este caso puede sugerir la ruptura del catéter ya que el liquido se escapa por arriba del coágulo51 (Fig. 12).

Fig. 12. Mecanismos de obstrucción del catéter. (a) Obstrucción intraluminal. (b) Obstrucción del lumen por un trombo adherido al endotelio. (c) Bandas sueltas de un trombo. (d) Obstrucción en "capuchon".

El determinar los cambios en la resistencia al flujo del catéter provee un método objetivo y sensible para medir la oclusión parcial del catéter. La resistencia al flujo (R) por un catéter se puede inferir por medio de la utilización de la ley de Poiseville para un flujo laminar por un tubo rígido51.

(longitud)X(viscosidad del fluido)
R= ----------------------------------------------------
(3.14 X radio del lumen)4

El uso de estudios radiológicos en el diagnóstico de la obstrucción del catéter constituyen el "estándar de oro" con el que se comparan los otros métodos diagnósticos.

La remoción de los depósitos de calcio en el catéter se puede lograr instilando cloruro de amonio intraluminalmente5. Si la obstrucción del catéter se debe a la presencia de un trombo se puede utilizar urokinasa (5000 UI/ml) o estreptokinasa (125,000 UI/ml), llenando el catéter que se utiliza y pinzandolo por 15 minutos, luego se aspira el contenido y se descarta. Si el catéter se desobstruyó, se aspiran 2 - 3 ml de sangre que se desechan y se irriga con solución salina heparinizada. De no resolverse la oclusión se puede repetir el procedimiento6.

Complicaciones Sistémicas Durante la Estancia del Catéter:

Las repercusiones sistémicas más importantes asociadas a la utilización de catéteres por períodos largos de tiempo son: la infección y la trombosis.

Complicaciones Infecciosas:
La incidencia de las complicaciones infecciosas relacionadas a la presencia de un catéter varían entre un 3% a un 60% dependiendo del tipo de catéter empleado, número de lúmenes, el uso que se le dé, tiempo de estancia y edad del paciente5,6,11,12,56,57,77. En una revisión de 21 estudios pediátricos separados, que comprendían 589 pacientes con un período de estancia de los catéteres de 76,534 días, Wang y col58. encontraron 2.4 infecciones por cada 1000 días de uso del catéter. Existe una relación importante entre la infección del catéter y la presencia de complicaciones trombóticas. Las complicaciones infecciosas relacionadas al catéter se pueden dividir en:

1. Infección en el sitio de salida del catéter. Estas se presentan con signos de inflamación local como eritema, calor, dolor y salida del material purulento. Los gérmenes que se encuentran so principalmente Staphylococcus epidermidis y Estreptococcus. El tratamiento incluye el uso de antibióticos sistémicos, locales, limpieza local, con lo que usualmente resuelven.

2. La infección del túnel de inserción del catéter se puede manifestar con signos locales de infección o sistémicos. Puede tratarse sin mucho éxito con antibióticos y drenaje, pero usualmente requerirán del retiro del catéter.

3. La sépsis relacionada al catéter (SRC) es la complicación infecciosa más importante, el diagnóstico está basado en la presencia de signos sistémicos de bacteremia, sin ninguna otra causa infecciosa, ó por cultivos cuantitativos tomados del catéter y de la sangre periférica9,11,22,27,59,60,61,62.

La contaminación inicial de la SRC puede ser por alguna de las siguientes formas: (1) Migración del germen causal a través del sitio de salida del catéter. (2) Migración a través de la superficie interna del catéter. (3) Colonización del catéter o de la fibrina que rodea el catéter, causando bacteremia. (4) Contaminación del catéter a partir de soluciones contaminadas.

Los gérmenes más frecuentemente observados en la SRC son: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus sp., Candida albicans22,45,56,57,59,62. En los catéteres colocados en la vena femoral, directa o indirectamente, se han aislado con mayor frecuencia E. coli y Streptpcoccus faecalis35,36.
No se ha demostrado, tanto en neonatos como en niños de mayor edad, que exista un incremento en las complicaciones infecciosas de los catéteres que se colocan en las unidades de cuidado intensivo al compararlos a aquellos que se colocan en el quirófano21,27,59.

Los recién nacidos, principalmente los prematuros y los de bajo peso al nacer, son más susceptibles a complicaciones infecciosas relacionadas al catéter. Esto es debido a la inmadurez del sistema inmune, alteración de la actividad quimiotáctica y fagocítica del leucocito, deficiencia de complemento y properdina, así como una respuesta inmadura a la inflamación. Los gérmenes más frecuentemente aislados en ellos son Klebsiela, Estreptococo y Pseudomona17,59,63,64.

El "estándar de oro" para el diagnóstico de la SRC es aislar el germen de la punta del catéter retirado de un paciente con un cuadro clínico de sépsis, sin ninguna otra fuente de contaminación y en quien los signos de sépsis desaparecieron al retirar el catéter62. La presencia de sépsis se sugiere cuando el paciente presenta escalofríos, hipotensión y sudoración al introducir una pequeña cantidad de líquidos en bolo con una jeringa a través del catéter.

Los criterios para establecer con un alto grado de confiabilidad el diagnóstico de SRC son: (1) Síntomas y signos clínicos de sépsis, sin ninguna otra fuente aparente de sépsis, y el cultivo de sangre tomado a través del catéter que demuestra un recuento de colonias igual o mayor de cinco veces que el cultivo de sangre periférica. (2) Presencia de un catéter venoso central. (3) Recuento de bacteriano mayor a 1000 UFC/ml. (4) Relación directa entre el uso del catéter y los síntomas clínicos ó (5) Resolución de los síntomas sépticos del paciente al retira el catéter62.

La forma de cultivar la punta del catéter es: cortar asépticamente los 5 cm dístales y hacerlos girar 4 veces sobre un plato con agar soya tripticasa con 5% de sangre. El número de colonias son contadas a las 24 y 72 horas40.

El cuadro clínico que sugiere una SRC es la combinación de varios de los siguientes factores: fiebre, incremento de la temperatura, intolerancia súbita a la glucosa, hipotensión, oliguria o deterioro de las condiciones generales. Se debe de seguir un protocolo de investigación de sépsis que incluya la búsqueda de todas las posibles fuentes de infección (pulmón, genitourinario, esputo, heridas, orina)22.

El recuento de glóbulos blancos en la SRC puede oscilar entre 12,000 a 13,000 por mm, la neutropenia está relacionada mínimamente a la SRC, no existe un incremento en la relación de formas inmaduras - maduras. Se ha observado un incremento en las formas en banda entre 24 - 48 horas antes del reconocimiento clínico de la bacteremia y en los primeros 2 días del episodio séptico y una tendencia de desviación a la izquierda. No se observa una variación importante en el recuento plaquetario en la SRC por gérmenes gram negativos o gram positivos56. Por lo tanto podemos concluir que el recuento de leucocitos, no es un indicador confiable para el diagnóstico de la SRC, siendo más sensible el diferencial.

Curiosamente se ha demostrado que las infecciones relacionadas al catéter ocurren más frecuentemente durante los períodos de hospitalización, que cuando el mismo paciente está en casa62.

La limpieza diaria del catéter por medio del flujo de una solución fue comparada con la limpieza dos veces por semana, demostrándose una diferencia estadísticamente significativa en el incremento del número de episodios de infección en el primero de los casos. No existe diferencia significativa en la tasa de infecciones si la solución empleada para la limpieza del catéter contiene o no antibióticos62.

El tratamiento de la SRC requiere de 10 a 21 días de administración del antibiótico al cual el germen aislado es sensible. Inicialmente, mientras se obtienen los resultados de los cultivos, se pueden utilizar antibióticos de amplio espectro para aquellos gérmenes frecuentes que causen infecciones nosocomiales en la unidad donde el paciente se encuentre. Sugiriéndose el uso de la vancomicina por la alta incidencia de infección por Estaphylococcus aureus y S. epidermidis61. El antibiótico debe de administrarse a través del catéter. Se ha utilizado con éxito la infusión del antibiótico solamente al catéter, cerrando la llave y aspirándolo después. Esta modalidad terapéutica posee varias ventajas: (1)Incrementa la concentración del agente antimicrobiano en el sitio de infección. (2) Evita el efecto colateral de los antibióticos. (3)Elimina la necesidad de monitorizar la concentración sérica de los antibióticos y (4) minimiza los costos terapéuticos65.

Cuando el germen causante de la infección es un hongo, como Candida albicans, la posibilidad del éxito con el tratamiento conservador es mínima42,56,59. La candidemia raramente puede llevar complicaciones infecciosas diseminadas que incluyan la retina con la ceguera subsecuente.

Aproximadamente el 75% de los catéteres que son manejados de forma conservadora pueden permanecer en su lugar sin necesidad de retirarlos56. Si después de 48 - 72 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico no mejora el paciente y persiste con síntomas el catéter debe de retirarse61,66. Si el paciente se encuentra tóxico se deben tomar los cultivos de sangre periférica, enviar la punta del catéter a cultivo e iniciar el tratamiento antibiótico. Si es posible, esperar 24 horas después del inicio del antibiótico para insertar otro catéter en un sitio diferente. Si el catéter debe de ser retirado tempranamente se deben de esperar 6 horas después del inicio del antibiótico y reinsertar en un sitio diferente66. Si el paciente no se encuentra séptico, también se puede cambiar el catéter sobra la guía metálica67,68. El tratamiento con urokinasa junto al antibiótico incrementa la expectativa de éxito57,68.

Heimz y col69. sugirieron que hay 40 veces mas riesgo de desarrollar bacteremia en los niños con catéteres venosos centrales. Es por ello que la prevención de la infección se inicia con el seguimiento de una adecuada técnica aséptica en la colocación del catéter, que incluye el uso de guantes, mascarilla, gorro y bata estéril; además de la construcción de un túnel subcutáneo en los catéteres de uso prolongado. No se ha demostrado la efectividad de la utilización de antibióticos profilácticos en disminuir la tasa de complicaciones sépticas. La curación de los sitios de inserción del AVC debe de realizarse por una sola persona, desde el primer día de colocación del catéter, ya que frecuentemente existen pequeños acumulos de sangre en el sitio de inserción; posteriormente las limpieza se debe de ejecutar cada 72 horas o cuando el apósito este sucio o húmedo.

El tipo de apósito que se prefiere utilizar en el recién nacido es el plástico, ya que constituye una barrera para los gérmenes y no favorece la proliferación microbiana. En el niño de mayor edad se aconseja la utilización de apósitos ventilados, como las gasas, ya que el uso de los apósitos plásticos favorece el estancamiento del sudor y la consecuente proliferación bacteriana11,22,62.

Es preferible la utilización de catéteres monoluminales para disminuir la tasa de complicaciones infecciosas. Sin embargo cuando se utilizan los multiluminales, cada línea debe tratarse por separado y sustituir por un monoluminal lo antes posible. La línea por donde se infunde la NPT no debe de ser usada para la infusión de otros líquidos ni la obtención de muestras de sangre.

Las SRC se ha asociado a la generación de émbolos sépticos pulmonares, endocarditis bacteriana y shock séptico59,70.

Trombosis:
La oclusión vascular trombótica puede alterar el curso clínico de un proceso patológico en el paciente pediátrico. El uso de catéteres venosos prolongados en neonatos y niños mayores ha potencializado el riesgo de complicaciones trombóticas. El manejo de este tipo de complicaciones va desde la observación hasta la trombectomía quirúrgica. La incidencia de la trombosis está asociada a un bajo peso al nacimiento y a prematurez. Se sabe que el recién nacido prematuro y el neonato de bajo peso al nacer poseen niveles reducidos de antitrombina III, lo que incrementa el riesgo de trombosis19,27,48,62,63,71,70. El sistema hemostático del neonato es diferente a la del adulto; varios factores de la coagulación, como la antitrombina III, la proteína C y la proteína S, son deficientes en el neonato cuando se compara con los niveles del adulto. Además se ha asociado a niveles bajos de antitrombina III algunas patologías como el síndrome de dificultad respiratoria71.

La trombosis vascular es el resultado de la hipercoagulabilidad, estasis y lesión endotelial, ésta última esta asociada al uso de catéteres muy grandes para el diámetro de una vena pequeña o fabricados de materiales no biocompatibles. El Teflón está asociado a una mayor tasa de complicaciones trombóticas que la silicona o el poliuretano19,40. La lesión endotelial puede ser también el resultado de la infusión de soluciones hiperosmolares. La administración de estas soluciones en sitios de alto flujo como en la vena cava superior o la porción proximal de la vena cava inferior disminuye el riesgo de trombosis41. La incidencia de trombosis en los vasos mayores oscila entre un 5% a un 10% 73.

La oclusión de la vena cava superior puede producir edema de la cara, el cuello y los miembros superiores. Cuando el incremento de la presión venosa se transmite intracranealmente, la producción del liquido cefalorraquideo sobrepasa su capacidad de absorción, produciendo finalmente hidrocefalia. Si la trombosis involucra ambas venas subclavias puede haber una oclusión de los ductos torácicos bilateralmente, produciendo estasis en la pleura y los linfáticos pulmonares; lo que finalmente conlleva a edema pulmonar y la formación de quilotórax. La propagación de un trombo hacia la aurícula derecha puede interferir con la competencia valvular, produciendo una insuficiencia tricuspidea ó embolia pulmonar12,19. La oclusión de la vena femoral está asociada a edema en la extremidad, que puede resolver en la mayoría de los casos espontáneamente, siendo poco probable que se desiminine a otros órganos55.

El diagnóstico de trombosis se puede hacer por medio de la ecocardiografía, el ultrasonido, la centellografía o el venograma; se utilizan en aquellos pacientes con malfuncionamiento del catéter, sépsis, y como parte de la evaluación de una insuficiencia respiratoria, renal o cardíaca súbita55,57.

El tratamiento de la trombosis vascular debe de ser individualizado, y va desde la observación , la remoción del catéter, la terapia trombolítica hasta la toracotomía con atriotomía. La decisión de la escogencia de la terapéutica varía de acuerdo al tamaño del catéter, la edad del paciente, las condiciones del paciente y la preferencia del cirujano55.

La anticoagulación sistémica con heparina por 7 a 10 días, con la remoción del catéter y su colocación en otro sitio puede ser el único tratamiento requerido, pero puede estar contraindicado en los recién nacidos severamente enfermos por el riesgo de sangrado y precipitar una hemorragia intracraneana. Raramente se requiere de la intervención quirúrgica directa con trombectomía, ésta puede fallar las venas de un diámetro pequeño26. Posterior a la realización de la trombectomía puede utilizarse heparinización por 7 a l0 días, sin embargo su uso es controversial y no es aceptado por todos los cirujanos.

La administración de agentes farmacológicos para disolver el trombo ha sido la terapéutica estándar para tratar a los adultos con eventos trombóticos, y ha provisto las bases para el tratamiento de los recién nacidos y los niños de mayor edad. El objeto de la terapéutica trombolítica es la degradación de la fibrina y subsecuentemente la degradación del trombo de fibrina. Los agentes trombolíticos disponibles actualmente logran éste objetivo directa o indirectamente, por la conversión del plasminogeno a plasmina. La plasmina es una enzima trombolítica esencial para la fibrinólisis6,55.

Los agentes trombolíticos de mayor uso clínico son la estreptokinasa y la urokinasa, con lo que se han obtenido resultados satisfactorios en la lisis de los trombos. La estreptokinasa es una enzima del estreptococo beta hemolítico del grupo C, se une al plasminógeno con la formación subsecuente de complejos proteicos que inducen la conversión de plasminogeno a plasmina. La urokinasa es una proteína humana producida por las células del endotelio vascular, activa la conversión de plasminógeno a plasmina, promoviendo la disolución del coágulo55.

La administración de un agente trombolítico se hace a través del catéter, sin retirarlo. La urokinasa se administra a una dosis de 2,000 a 10,000 UI/kg./hora hasta lograr la disolución del trombo. Algunos autores proponen la anticoagulación con heparina y la remoción del catéter al lograr la lísis del coágulo63, sin embargo la tendencia más aceptada es la utilización de la terapia trombolítica sin remover el catéter si se trata de un "acceso valioso". Se sabe que un catéter que se ha obstruido con la formación de un trombo tiene un 47% de posibilidad de hacerlo nuevamente después de haberlo permeabilizado y resuelto la trombosis74.

El activador recombinante del plasminógeno tisular se une fuertemente a la fibrina, induciendo la conversión del plasminógeno a plasmina, lo que asegura una máxima actividad trombolítica; sin embargo su uso incrementa ostensiblemente los costos terapéuticos (entre 5 a 15 veces), sin que se haya demostrado una superioridad terapéutica ante la estreptokinasa o urokinasa. El activador del plasminógeno tisular se administra en un bolus inicial de 0.05 mg/kg. y luego 0.01 a 0.05 mg/kg./hora en la zona del trombo hasta que se disuelva63.

Sin lugar a dudas la prevención de la trombosis debe de ser el objetivo terapéutico del clínico que maneja los AVC de uso prolongado. Esto se puede lograr con la irrigación cada 12 horas de solución salina heparinizada (1 cc de heparina en 50 cc de solución salina) del lumen que no se esté usando. A la NPT deberá de agregarse 1 cc de heparina por cada 100 cc de NPT.

RECOMENDACIONES GENERALES

1. La primera opción para la obtención de un acceso venoso central debe ser la vena subclavia izquierda.

2. Se debe seguir la técnica descrita para la obtención del AVC escogida, siguiendo siempre una técnica aséptica.

3. Utilizar de preferencia la punción transcutánea para la obtención de un AVC, siempre que sea posible y no esté contraindicado.

4. Anotar la fecha de colocación del catéter central y llenar adecuadamente la hoja de recolección de datos.

5. Utilizar siempre un control radiográfico para determinar la posición del catéter.

6. En el AVC de uso prolongado, hacer un túnel subcutáneo.

7. Limpiar con Isodine la zona de inserción del catéter y cubrirlo con un apósito en el primer día después de su inserción y cada 72 horas. De preferencia debe de ser realizado por la enfermera del grupo de soporte metabólico y nutricional.

8. No obtener muestras de sangre en donde se están administrando fluidos.

9. En la vía de la NPT no administrar otros líquidos diferentes.

10. Cuando se sospeche de una SRC hacer cultivos cuantitativos periféricos y de sangre obtenida a través del catéter.

11. Utilizar sistemáticamente la solución salina heparinizada cada 12 a 24 horas en el lumen que no se esté usando.

Lecturas recomendadas.