Vancouver

Cristóbal Abello

El nervio peroneal abandona el nervio tibial en el ápex de la fosa poplítea y se dirige lateral y medial al músculo bíceps femoral, y profundo a la fascia poplítea. El punto de bloqueo es a nivel de la fosa poplítea, se aconseja evitar el cuello del peroné donde fácilmente puede causar neuralgia posterior al bloqueo.
Junto con los bloqueos del nervio tibial y safeno, puede utilizarse para proporcionar analgesia para procedimientos realizados por debajo de la rodilla.

Oscar Jaramillo Robledo.

Fernando Álvarez López

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Los problemas de hipersensibilidad al látex se presentan como una realidad en la práctica clínica actual. Descrita hace más de 20 años, la alergia al látex constituye un tópico importante en el manejo pre, trans y postoperatorio de pacientes quirúrgicos. Hasta el momentos existe evidencia de sensibilización a alergenos del Hevea Brasiliensis, fuente natural de látex más utilizada en la actualidad, por lo que se ha establecido que el evitar la exposición al agente constituye la única alternativa totalmente confiable para su manejo. Otros tratamientos como la premedicación con corticoides y/o antihistamínicos o la inmunoterapia son controversiales o se encuentran actualmente en investigación.

Presentación de caso

Se presenta un paciente de 6 años con historia de malformación anorrectal con fístula recto-uretral, agenesia renal y medula anclada. Recibió manejo con colostomía en el período neonatal inmediato, orquidopexia izquierda a los 15 días y derecha a los 2 meses, anorrectoplastia sagital posterior a la edad de 3 meses. Y reimplante vésico-ureteral por reflujo a los 5 meses. A los 6 meses se le practica cierre de colostomía. Circuncidado a los 2 años de edad y con corrección de medula anclada a los 5, es llevado a cirugía en Mayo/2002 para la realización de reimplante ureteral izquierdo, cistoplastia y Mitrofanoff-Malone. Se realizó inducción de anestesia con Fentanyl (2 mcg/kg), Pentotal (5 mg/kg) más halotano 1,5%; como relajante muscular se utilizó Pancuronio (0,01 mg/kg) y se intuba sin complicaciones. Se realiza mantenimiento anestésico con Remifentanyl (0,3 mcg/kg/min) más halotano 0,5% con FiO2 de 55%. Según monitoreo de relajación muscular se colocan bolos de Pancuronio. En el momento de la disección del espacio perivesical presentó súbitamente edema de labios, eritema en brazos, cianosis, hipotensión, taquicardia y broncoespasmo, cuadro que se interpretó como shock anafiláctico. Se inició manejo con efedrina (10 mg) con leve mejoría de la hipotensión. Se inició adrenalina en infusión a 0,5 mcg/kg/min más hidrocortisona y suspensión de anestésicos. Se suspende el procedimiento quirúrgico y se envió a UCI para manejo, con mejoría de cifras tensionales y disminución del broncoespasmo. Recibe manejo en UCI por 48 horas donde fue tratado con adrenalina en infusión, ventilación mecánica y metilprednisolona.

Valorado por alergología en Junio/2002, quienes obtuvieron una prueba cutánea positiva para alergia al látex. Se recomendó entonces que cirugías ulteriores se realizaran en un ambiente desprovisto de este material.

Discusión

Los problemas de hipersensibilidad al látex han tenido desde hace 20 años una relevancia clínica importante con una fundamentación sólida en la literatura científica mundial. Sin embargo, su existencia es todavía desconocida para muchas personas que laboran en las áreas de la salud en países en vías de desarrollo, probablemente debido a limitaciones en el acceso a las fuentes de información o a los altos costos que incurre el garantizar un ambiente libre de látex en el entorno hospitalario (1).

La alergia al látex constituye un tópico importante en la preparación pre, trans y postoperatoria en pacientes quirúrgicos. Al igual que la hipersensibilidad a otras sustancias como relajantes musculares, medios de contraste, antibióticos, entre otros, la alergia al látex puede presentarse como una emergencia de difícil previsión teniendo en cuenta las múltiples exposiciones a las que se ve sometido un paciente quirúrgico. Del alto grado de sospecha y de un reconocimiento precoz de los factores de riesgo depende la detección temprana de este tipo de situaciones. (2,3)

Datos del French survey by Perioperative Anaphylactoid Reactions Study Group; 1648 patients, July 1994 to December 1996.

Se ha definido la alergia al látex como todas aquellas reacciones anafilactoides presentes en relación con la exposición a productos que contengan partículas de látex natural, tengan o no anticuerpos IgE positivos contra la sustancia. La determinación de la seroprevalencia de títulos de IgE positivos NO son sinónimos de alergia al látex, pero si es directamente proporcional al riesgo de presentación de la misma en una población a estudio. (1,4)

La exposición al látex puede ocurrir por vías cutáneas, percutáneas, parenterales y por mucosas. Sin embargo, se ha descrito que los mayores riesgos de anafilaxia están relacionados con la exposición vía parenteral y por mucosas, al tipo de alergeno y a la cantidad y absorción del mismo. (5) Varios alergenos han sido clonados y secuenciados en la actualidad a partir del Hevea Brasiliensis, fuente del látex natural más utilizado, aunque dichos antígenos pueden no representar totalmente las proteínas naturalmente expresadas en la planta. Además, se han descritos reacciones cruzadas con antígenos provenientes de otras plantas, específicamente frutas tropicales como la banana o el kiwi, esto secundario a las grandes homologías estructurales con Hevea Brasiliensis En el mismo orden de ideas, no existe en la actualidad una determinación clara de cuál es el límite de exposición para que un individuo no se sensibilice al antígeno. (1,6,7)

Tomado de Gerald E. Poley Jr MD, Jay E. Slater MD. Latex allergy. Current reviews of allergy and clinical immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 105 • Number 6 • June 2000

La prevalencia de la alergia al látex es menor del 1% en la población general, aunque grupos de individuos con exposiciones crónicas, como pacientes con malformaciones congénitas o personal de la salud, tienen mayor riesgo de sensibilización. Se ha determinado que dicha prevalencia en niños con espina bífida varía entre el 24% al 60% y en el personal de la salud entre el 5% y el 15%. La exposición al agente es el factor más significativo asociado con el riesgo de desarrollar alergia al látex. Los factores de riesgo asociados con la presentación de anafilaxia se desconocen. (1,5,8)

Tomado de Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

En lo que respecta a las técnicas diagnósticas hay que mencionar que la identificación temprana de grupos en riesgo de desarrollar reacciones al látex, es el primer y más importante paso en el manejo de estos pacientes. Una cuidadosa y completa historia clínica, con la ayuda de un examen confirmatorio pueden sugerir el diagnóstico. En la actualidad se dispone de pruebas serológicas y cutáneas para confirmar el diagnóstico, sin embargo, ninguna de ellas demuestra una absoluta confiabilidad. Pacientes con antecedentes claros de reacciones adversas con pruebas negativas, deben ser sometidos a pruebas de provocación antes de ser declarados como no sensibilizados. (1,6)

Hasta el momento, el evitar la exposición al agente es el único medio absolutamente confiable para prevenir la presentación de reacciones adversas. Debe evitarse el contacto primario con el agente en grupos con alta probabilidad de desarrollar alergia (i.e. niños con malformaciones congénitas complejas), al igual que se deben desarrollar estrategias para identificar individuos asintomáticos con riesgo de presentarla. Desde el punto de vista quirúrgico, se ha descrito que el uso de guantes de látex con talco vegetal, representa el mayor factor asociado con la sensibilización debido a la aerosolización de las partículas. (1,5,6,7)

Adaptado de Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

No existe una evidencia sólida de la utilidad de la premedicación con antihistamínicos o corticoides en individuos sensibilizados. La inmunoterapia se presenta como una alternativa en la actualidad, gracias a la disponibilidad de alergenos clonados y purificados, sin embargo todavía se encuentra en investigación. (1)

Conclusión

La alergia al látex es una realidad clínica en la actualidad de suma importancia. Su detección temprana puede ser la diferencia entre una práctica quirúrgica segura y el manejo difícil de complicaciones serias como la anafilaxia. Teniendo en cuenta, que el único medio totalmente confiable para evitar este tipo de situaciones es la prevención de la exposición al agente, deben desarrollarse estrategias para la identificación de grupos en riesgo al igual que protocolos específicos para el manejo de dichos individuos.

Bibliografía

1. Gerald E. Poley Jr MD, Jay E. Slater MD. Latex allergy. Current reviews of allergy and clinical immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 105 • Number 6 • June 2000

2. Dennis K. Ledford MD. Allergy, Anaphylaxis, And General Anesthesia. Immunology and Allergy Clinics of North America. Volume 21 • Number 4 • November 2001

3. Phil Lieberman MD. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

4. Jerrold H. Levy MD, Aysegul Yegin MD. ANAPHYLAXIS: What is Monitored to Make a Diagnosis? How is Therapy Monitored? Anesthesiology Clinics of North America. Volume 19 • Number 4 • December 2001

5. Beth A. Elliott MD. Latex allergy: The perspective from the surgical suite. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

6. Frankland AW. Latex-allergic children. Review Article. Pediatr Allergy Immunol 1999: 10: 152-159. 1999

7. John W. Yunginger MD. Latex-Associated Anaphylaxis. Immunology and Allergy Clinics of North America. Volume 21 • Number 4 • November 2001

8. John J. Condemi MD. Allergic reactions to natural rubber latex at home, to rubber products, and to cross-reacting foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 110 • Number 2 • August 2002

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Definición

El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que está irrigado por arterias sistémicas y NO por ramas de la circulación arterial pulmonar. Estos vasos sistémicos proceden de la aorta tanto abdominal como torácica, de las arterias intercostales, de la arteria mamaria interna y aún de la arteria subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros intralobares y secuestros extralobares.

Diferencias entre los secuestros intra y extralobares

* Hernia diafragmática, pectun excavatum, defectos pericárdicos, fístulas
A-V, anomalías vertebrales, CIA, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios repetidos de infección respiratoria que afectan un mismo segmento pulmonar y, en particular, cuando es el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo o del lóbulo inferior derecho. Pueden ser sintomáticos por sangrado.

Radiológicamente el secuestro intralobar se evidencia como una lesión sólida, como una lesión quística o como una imagen hidroaérea. El diagnóstico se basa en la demostración de irrigación sistémica de éstas lesiones pulmonares mediante el uso de arteriografía (aortografía). La TAC con medio de contraste también es un estudio que orienta en el diagnóstico. Los secuestros extralobares se manifiestan por compresión del árbol bronquial. Por carecer de conexión bronquial no presentan síntomas de infección. Se encuentran con alguna frecuencia durante la correción de una hernia diafragmática. Hay un buen número de pacientes asintomáticos en quienes el hallazgo es incidental.

El manejo de los secuestros pulmonares es quirúrgico.

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Los quistes broncogénicos constituyen el 10% de las masas mediastinales en niños; se desarrollan a partir del brote pulmonar embrionario antes del desarrollo de los bronquios y en consecuencia rara vez se comunican con el árbol bronquial. En general son uniloculares y están tapizados por epitelio respiratorio, están rodeados por cantidades variables de tejido mesenquimatoso, incluyendo músculo liso y cartílago.

Más comúnmente los quistes broncogénicos se localizan al nivel de la carina, intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior, retrotraqueal, mediastino posterior, pleurodiafragmático, y otras localizaciones atípicas, menos comunes son: región supraclavicular, intramedular dorsal, esófago intramural, tejido celular subcutáneo supraesternal, retroperitoneo, cutáneo supraescapular. Se informa una frecuencia mayor en hemitórax derecho en hombre que en mujeres. Su tamaño varía entre 1 y 20 cms de diámetro.

Si son pequeños, los quistes broncogénicos pueden ser asintomáticos, sin embargo en el recién nacido la presentación clínica es una obstrucción de las vías aéreas: disnea, estridor y sibilancias, a menudo episódicas que empeoran con el llanto o la alimentación. En el niño mayor o en adulto, la infección pulmonar recurrente debido a obstrucción bronquial parcial, es la presentación clínica usual. Las infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, incluso sin una comunicación bronquial evidente. En el adulto los quistes broncogénicos suelen ser asintomáticos y se evidencian en radiografía de tórax de rutina.

Los hallazgos radiológicos pueden ser:

1. Masa del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de la carina. Representan el 50 % de los quistes broncogénicos. Estas masas, de muy diferente tamaño, tienen las características de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes dibujados a lápiz y ángulos obtusos con el perfil del mediastino. Cuando están localizadas debajo de la carina abren el ángulo carinal dándole un aspecto redondeado.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de nódulo pulmonar solitario, de lesión quística de tipo hiperlúcida con paredes delgadas pero nítidas o de lesión quística con nivel hidroaéreo. La TAC demuestra una lesión con contenido líquido e índices de atenuación de agua o un poco por encima dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnóstico.

El tratamiento de los quistes broncogénicos es quirúrgico.

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Definición

La MAQ está caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquios terminales que fallan en unirse al mesénquima alveolar.

Clasificación

Existen tres tipos de MAQ, clasificados de acuerdo al tamaño del quiste que se encuentra en el estudio anatomopatológico:

Tipo I: Quistes mayores de 1.2 cm

Tipo II: Quistes menores de 1.2 cm y algunas veces asociado con otra anomalía.

Tipo III: Lesiones sólidas, con el peor pronóstico, pues los pacientes tienen algún grado de hipoplasia pulmonar. El tipo III es el menos frecuente y sólo representa el 8% de la MAQs.

Hallazgos radiológicos

1. Lesión de aspecto multiquístico con marcadores de ganancia de volumen: la MAQ tipo I con grandes quistes es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar congénito dada la gran dificultad respiratoria y dada la indicación de cirugía urgente no resulta de demasiado interés el diagnóstico diferencial preoperatorio. La MAQ tipo II con quistes de tamaño intermedio requiere diagnóstico diferencial con hernia diafragmática. En la MAQ tipo II y en las hernias diafragmáticas se presenta dificultad respiratoria. En la primera de ellas no se encontrará el abdomen excavado y en la radiografía se evidencia buena cantidad de aire en la cavidad abdominal.

2. Masa pulmonar: la MAQ tipo III se manifiesta como una masa con marcadores de ganancia de volumen y dificultad respiratoria que aparece en el período neonatal inmediato y que puede evidenciarse desde el período prenatal con la realización de ecografía fetal. También está indicada la cirugía con carácter urgente.

El tratamiento de las MAQ es quirúrgico 

M.A.Q. Tipo I

M.A.Q. Tipo I

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