Reanimación cerebro-cardiopulmonar básica en niños.
El apoyo vital básico
Luz María Gómez B, MD.
Anestesióloga (Universidad de Caldas)
Docente de la Universidad de Caldas
Manizales
El Apoyo Vital Básico (AVB), se refiere a la realización de RCCP sin instrumentos de uso hospitalario, o solo con los mínimos disponibles (ventilación bajo máscara o con dispositivos de barrera)hasta que se inicie el Apoyo Vital Avanzado (AVA).
Hasta los 8 años de edad, se presentan algunas características en la RCCP que marcan pautas diferentes en el niño con relación al adulto. Luego de esta edad el manejo se realiza similar al del adulto.
Las guías internacionales de reanimación han querido resaltar la importancia del trabajo en grupo y del esfuerzo necesario de cada uno de los actores en el manejo del paciente en paro cardiorrespiratorio, representando toda la secuencia de eventos como una cadena, en donde un paso se une fuertemente al siguiente, y cualquier resultado, depende del esfuerzo individual y colectivo en cada eslabón (ver figura 1):
1....2....3....4.... Figura 1. Cadena de Sobrevida Pediátrica
1. Instrucción a la comunidad para prevenir lesiones.
2. Apoyo vital básico pediátrico temprano (AVBP).
3. Acceso fácil a un sistema de emergencias sensible y preparado para atender los niños.
4. Apoyo vital avanzado pediátrico en forma oportuna (AVA) y atención en posreanimación pediátrica.
Epidemiología
La frecuencia de paro cardiorrespiratorio es menor en el niño que en el adulto y su etiología obedece mas a causas de origen no cardíaco. Los grupos de edad mas vulnerables son los niños menores de 1 año y los adolescentes. En el primer grupo las causas mas frecuentes se deriva de una infección respiratoria, en una obstrucción por cuerpo extraño incluyendo la broncoaspiración, el síndrome de muerte súbita del lactante, y enfermedades de origen neurológico; en contraste en el segundo grupo la causa desencadenante casi siempre es el trauma de origen accidental o derivado de la violencia. .
La taquicardia o fibrilación ventricular tiene mayor probabilidad en niños mayores ( 10 años o más), víctimas de sumersión, con cardiopatía congénita compleja, y en niños que sufren paro en el hospital.
El porcentaje de sobrevida del paro extrahospitalario es de 3 al 17 % en diferentes estudios, y existe una alta probabilidad de presentarse secuelas de origen neurológico. El mejor pronóstico es cuando el paro es solo de origen respiratorio.
Por lo mencionado anteriormente cuando se detecta un niño en paro, debe iniciarse lo mas pronto posible la reanimación antes de pensar en avisar a un sistema de emergencia, la probabilidad de que el evento sea de origen respiratorio es muy alta y solo si hay una alta sospecha de enfermedad cardíaca, debe avisarse previamente al inicio de la reanimación. Si existe mas de una persona disponible en el escenario donde se requiere reanimación, una de ellas debe desplazarse lo mas pronto posible en busca de ayuda.
Algunos aspectos sobre el traumatismo
El control de los traumatismos intenta prevenir las lesiones o reducir sus efectos en el niño y su familia. El control de las lesiones incluye el pretraumatismo, el traumatismo, y los cuidados del paciente traumatizado. Los ejemplos de intervención en el pretraumatismo incluyen la prevención para no conducir en estado de ebriedad y las barreras alrededor de las piscinas. El uso de dispositivos que sujetan a los niños que viajan en vehículos pueden evitar traumatismos. Los cuidados postraumáticos en los niños deben enfocarse a la educación profesional al público para asegurar la aplicación de una RCP óptima, cuidados prehospitalarios y hospitalarios y la rehabilitación eficaz.
Epidemiología y prevención de traumatismos comunes en la infancia
Los seis tipos más frecuentes de traumatismos mortal en niños y adolescentes son los que se producen viajando en vehículos automotores, en peatones, en la bicicleta, la sumersión las quemaduras, y las lesiones por arma de fuego (incluyendo lesiones involuntarias, homicidios y suicidios).
Traumatismos en vehículos automotores
Los traumatismos son responsables de casi la mitad de todas las lesiones y decesos. Los factores que contribuyen a estas lesiones son no utilizar los dispositivos adecuados para sujetar a los pasajeros, conductores adolescentes sin experiencia y el abuso del alcohol.
El uso adecuado del asiento con cinturones de seguridad para el niño puede evitar un promedio de 65 a 75% de traumatismos graves y la muerte de pasajeros menores de cuatro años y de 45 a 55% de todos los traumatismos y decesos pediátricos en vehículos
Los conductores adolescentes son responsables de un número desproporcionado de traumatismos relacionados con vehículos automotores. Las clases para conducir no reducen la incidencia de colisiones y sólo han aumentado el número de conductores adolescentes con licencia, sin incrementar la seguridad.
Los conductores adolescentes carecen de experiencia, y si esta inexperiencia se combina con el alcohol, aumenta el riesgo de accidentes. Aproximadamente 50% de muertes violentas de adolescentes en vehículos automotores involucran el alcohol. De hecho, un gran número de fallecimiento de niños que viajan en vehículos ocurren en autos conducidos por personas ebrias. Los esfuerzos legislativos y educativos deben enfocarse para prohibir la conducción en estado de ebriedad.
Traumatismos en peatones
Los traumatismos en peatones son la principal causa de muerte en los niños de 5 a 9 años de edad. Ocurren cuando un niño atraviesa la calle y es atropellado por un automóvil. Aunque los programas educativos intentan mejorar el comportamiento de los niños en la calle, también deben exigirse calles con iluminación adecuada , construcción de banquetas y barreras de protección.
Traumatismos en bicicleta
Casi siempre el resultado de un traumatismo de un niño en bicicleta es un trauma craneo-encefálicos severo. El uso de cascos pueden prevenir un promedio de 85% de traumatismos craneanos, pero muchos padres no están conscientes de la importancia de los cascos, y los niños pueden ser reacios a utilizarlos. Un programa educativo del uso de cascos en la bicicleta, debe incluir un enfoque multidisciplinario que proporcione a la comunidad información respecto a la necesidad y eficacia de los cascos; para tener éxito, estos programas deben asegurar la aceptación de los cascos, que sean accesibles y que estén disponibles.
Sumersión
El ahogamiento es una causa significativa de decesos e incapacidad en niños menores de cuatro años y ocupa un lugar importante en el fallecimiento de estos niños y aproximadamente 20% de los sobrevivientes hospitalizados sufren secuelas neurológicas severas.
Los padres deben estar conscientes de los peligros que presenta cualquier depósito de agua. Los pequeños y los niños con trastornos convulsivos deben vigilarse en la tinas de baño o cerca de piscinas, lagunas o playas. Los ahogamientos en las piscinas pueden prevenirse si se rodea completamente con una cerca de 1.50 m de alto y con una puerta de cerrojo automático con seguro. Los niños de 5 años o más deben saber nadar. Ninguno debe nadar solo, e incluso los niños bajo vigilancia debe utilizar dispositivos de flotación personales cuando jueguen en ríos, arroyos o lagos. El alcohol parece ser un factor significativo de riesgo de ahogamiento en los adolescente. Por lo tanto, deben fomentarse el control de bebidas alcohólicas y el uso de dispositivos personales de flotación.
Quemaduras
Aproximadamente 80% de los decesos relacionados con incendios y quemaduras se debe al incendio de casas humo. La inhalación de humo, escaldaduras, quemaduras eléctricas y por contacto, tiene mayor probabilidad de ocurrir en niños menores de cuatro años. Los factores socioeconómicos como el hacinamiento, las familias con un solo padre, los escasos recursos económicos, los cuidos y vigilancia inadecuados en los niños, y la lejanía de un departamento de bomberos, contribuyen a un riesgo mayor de lesiones por quemaduras.
Lesiones por armas de fuego
Las armas de fuego, especialmente pistolas, son responsables de un número creciente de lesiones involuntarias pediátricas y en adolescentes, así como de homicidios y suicidios. Anualmente, en Estados Unidos más de 4.500 jóvenes menores de 20 años mueren por lesiones de armas de fuego, y miles más sufren lesiones. La presencia de una pistola en casa también se ha relacionado con el aumento probable de suicidios de adolescentes. Para reducir las lesiones con armas de fuego es indispensable guardar las pistolas fuera del alcance de niños y adolescentes que no pueden ser vigilados. Cada propietario o potencial comprador de una, así como el padre, deben ser conscientes de los riesgos de las armas de fuego, y de la necesidad de asegurarse de que no estén al alcance de los niños. Deben guardarse descargas, en áreas inaccesibles para los niños y las balas estar en un área separada de la pistola. Deben fomentarse el uso de seguros en los gatillos de las armas, cajas o compartimientos de seguridad, y determinar su eficacia; así como un seguimiento de leves de responsabilidad del propietario de arma y de la distribución controlada de pistolas. Si estas leyes son eficaces, debe considerarse su ampliación.
LA SECUENCIA DEL AVB.
INICIANDO LA R.C.C.P.
El AVB pediátrico incluye valoraciones secuenciales y habilidades motoras diseñadas para apoyar o restablecer respiración asistida y circulación eficaces en el niño que presenta para respiratorio o cardiorrespiratorio. Puede aplicarlo cualquier espectador capacitado, y es esencial para la eventual recuperación de la víctima.
Las guías internacionales de reanimación proponen para la atención de la reanimación, una secuencia algorítmica. El objetivo de esto, es el de facilitar el aprendizaje y la realización práctica de los pasos necesarios para la atención del paro cardiorrespiratorio; sin embargo la decisión debe ser individualizada de acuerdo con los diferentes escenarios en donde se desenvuelva la situación.
PASOS PRELIMINARES.
Siempre deben ser tenidos en cuenta y considere las posibles modificaciones si se encuentra en un medio hospitalario o extrahospitalario.
1. Evalúe la seguridad del sitio tantos para el rescatador como para la victima.
2. Determine la capacidad de respuesta: El reanimador debe valorar rápidamente la presencia de la lesión y determinar si el niño está consciente. El nivel de respuesta se determina dando unas ligeras palmadas al niño y hablando en voz alta para inducir a una respuesta. No debe moverse o sacudir a la víctima innecesariamente si se sospecha de una lesión en la médula espinal, porque puede agravarla. Si el niño no responde pero respira o se esfuerza por respirar, se debe procurar el traslado lo mas pronto posible a un sitio que garantice un apoyo vital avanzado. Los niños con dificultad respiratoria a menudo adoptan una posición para mantener abierta la vía respiratoria parcialmente obstruida; se les debe permitir que asuman la posición más cómoda para ellos.
3. Una vez que se ha determinado la falta de respuesta pude suceder:
1. Si se dispone de un solo reanimador, iniciar RCCP por un minuto y luego solicitar ayuda.
2. Si se dispone de mas de un reanimador, uno de ellos debe ir en busca de ayuda.
3. Considerar la posibilidad de traumatismo cervical y movilizar con las precauciones que corresponden (inmovilizarse completamente la columna cervical y evitar la extensión, flexión y rotación del cuello)
4. Si se sospecha que el niño pueda tener una cardiopatía de base, solicite ayude tempranamente antes de iniciar CPR pues podría estar cursando con una Fibrilación Ventricular (FV)
A = AIRWAY = EVALUAR Y PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA
La hipoxemia y el paro respiratorio pueden causar o contribuir al empeoramiento agudo y al paro cardiopulmonar durante la infancia. Por lo tanto, establecer y mantener una vía respiratoria sin obstrucción y el apoyo de una respiración asistida correcta, son los componentes más importantes del AVB.
Valoración de la vía respiratoria
La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua puede conducir a obstrucción de la vía respiratoria en una víctima inconsciente. Siempre que se encuentra una víctima inconsciente que no respira, se debe evitar abrir la vía respiratoria inmediatamente. Esto se lleva a cabo inclinando la cabeza y levantando el mentón. Si se sospecha lesión cervical se debe evitar la inclinación de la cabeza y abrir la vía respiratoria con extensión de la mandíbula, mientras la columna cervical se inmoviliza por completo. Si el niño está consciente y muestra esfuerzos par respirar, no se debe perder tiempo en intentar abrir más la vía respiratoria. El niño debe transportarse a una instalación con apoyo vital avanzado lo más rápido posible.
Abrir la vía respiratoria
Incline la cabeza y levante el mentón
Para llevar a cabo esta técnica: (Ver figura 2)
* Coloque una mano en la frente del niño e incline suavemente la cabeza hacia atrás en una posición neutral. El cuello está ligeramente extendido.
*Coloque los dedos de la otra mano, pero no el pulgar, por debajo de la parte ósea de la mandíbula en el mentón, y levántela hacia arriba y hacia afuera.
* Tenga cuidado de no cerrar la boca o presionar sobre los tejidos blandos debajo del mentón, porque estas maniobras pueden obstruir más que abrir la vía respiratoria.
* Si se encuentra visible un cuerpo extraño o vómito, retírelos.
Figura 2 Maniobra de elevación del mentón.
Tracción de la mandíbula. La técnica para desplazar la mandíbula sin inclinar al cabeza es el método más seguro de abrir la vía respiratoria de la víctima con sospecha de lesión cervical, porque puede realizarse sin extensión del cuello. (Ver figura 3)
-
Coloque dos o tres dedos por debajo del ángulo, a cada lado de la mandíbula y levántela hacia arriba y hacia afuera.
-
Si traccionar la mandíbula no abre la vía respiratoria, se puede inclinar ligeramente la cabeza en pacientes sin evidencia de lesión de columna cervical.
- Si se sospecha traumatismo y se encuentra presente un segundo reanimador, éste debe inmovilizar la columna cervical (ver en traumatismos más adelante).
Figura 3 Tracción de la mandíbula
B = BREATHING = RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
Valoración de la respiración
Después de abrir la vía respiratoria, el reanimador debe observar si el niño respira; mirar si el tórax y el abdomen se expande y contraen, escucha si exhala aire, y siente el flujo de aire exhalado. Si hay respiración natural, debe mantenerse una vía respiratoria sin obstrucción. Si el lactante o el niño no tienen capacidad de respuesta, no hay evidencia de traumatismos, y respira eficientemente, el reanimador debe colocar a la víctima en la posición de recuperación y transportar o solicitar ayuda de emergencia.
Para colocar a la víctima en posición de recuperación. (ver figura 4)
* Mueva simultáneamente la cabeza, hombros y torso de la víctima.
* Coloque de lado la víctima.
* La pierna que no esta en contacto con el piso puede estar flexionada y la rodilla hacia adelante para estabilizar a la víctima.
* No mueva a la víctima si se sospecha traumatismo, y no debe colocarla en la posición de recuperación si se requiere respiración artificial o RCP.
Después de abrir la vía respiratoria, el reanimador debe observar si el niño respira; mirar si el tórax y el abdomen se expande y contraen, escucha si exhala aire, y siente el flujo de aire exhalado. Si hay respiración natural, debe mantenerse una vía respiratoria sin obstrucción. Si el lactante o el niño no tienen capacidad de respuesta, no hay evidencia de traumatismos, y respira eficientemente, el reanimador debe colocar a la víctima en la posición de recuperación y transportar o solicitar ayuda de emergencia.
Para colocar a la víctima en posición de recuperación. (ver figura 4)
* Mueva simultáneamente la cabeza, hombros y torso de la víctima.
* Coloque de lado la víctima.
* La pierna que no esta en contacto con el piso puede estar flexionada y la rodilla hacia adelante para estabilizar a la víctima.
* No mueva a la víctima si se sospecha traumatismo, y no debe colocarla en la posición de recuperación si se requiere respiración artificial o RCP.
Figura 4 Posición de Recuperación
Respiración artificial
Si no se detecta respiración natural, debe proporcionarse respiración artificial mientras se mantiene la vía respiratoria abierta elevando el mentón o traccionando la mandíbula, si se dispone de una mascarilla con válvula unidireccional o algún otro método de protección del reanimador, debe iniciarse con dos ventilaciones de rescate. Si no se dispone, se procede a al ventilación boca a boca.
* Primero inhale profundamente.
* Si la víctima es un lactante (menor de 1 año de edad) cubra con su boca la nariz de la víctima y aplique respiración artificial. (Ver figura 5)
* Si la víctima es un lactante grande o un niño (1 a 8 años de edad), aplique respiración artificial de boca a boca y apriete firmemente la nariz de la víctima inclinada la cabeza. (ver figura 6)
* Proporcione dos respiraciones lentas (1 a 1.5 segundos por respiración), haciendo una pausa para respirar después de la primera respiración
Figura 5 Ventilación en el niño menor de 1 año
Figura 6 Respiración en el niño mayor de 1 año
La pausa para respirar maximiza el contenido de oxígeno y reduce la concentración de bióxido de carbono de las respiraciones. Si el reanimador no toma esta inspiración completa, el aire de la respiración artificial será bajo en oxigeno y alto en bióxido de carbono.
Las respiraciones asistidas del reanimador son el apoyo más importante para un lactante o un niño que no respiran. Hay una amplia variación en el tamaño de las víctimas pediátricas, por lo que es imposible hacer recomendaciones precisas respecto a la presión y al volumen óptimo de las respiraciones asistidas; deben ser suficientes para expandir el tórax. Si el tórax del niño no se expande durante la respiración artificial, la respiración asistida no es eficaz. Las pequeñas vías respiratorias de los lactantes y los niños ofrecen una elevada resistencia al flujo de aire. Para reducir la presión requerida par ala respiración asistida y prevenir el desarrollo de distensión gástrica, se debe aplicar respiraciones lentas, éstas permiten proveer un volumen adecuado de aire y aseguran una expansión pulmonar y torácica efectivas. El volumen correcto de cada respiración es el que expande el tórax.
Si el aire entra libremente y el tórax se expande, la vía respiratoria está abierta. Si el aire no entra libremente (si el tórax no se expande) la vía respiratoria está obstruida, o el volumen, es inadecuado, o no está correctamente permeabilizada la vía aérea.
La respiración artificial en especial si se realiza rápidamente, puede causar distensión gástrica. La distensión gástrica excesiva puede, a su vez, interferir con la respiración artificial elevando el diafragma y comprometiendo el volumen pulmonar. Se puede minimizar la distensión gástrica si la respiración artificial se aplica lentamente se aplica lentamente, por que las respiraciones lentas permiten un volumen residual efectivo con una presión inspiratoria baja. Con 2 reanimadores, el segundo puede aplicar presión cricoidea para desplazar posteriormente la traquea, comprimiendo el esófago contra la columna vertebral. Esta maniobra puede evitarla distensión gástrica y reducir la probabilidad de regurgitación. No puede realizarse si hay un solo reanimador.
Si la víctima reanuda la respiración natural eficaz, colóquela en la posición de recuperación y traslade al sistema de emergencia.
Traqueostomía
Algunas víctimas pediátricas con enfermedad respiratoria crónica, pueden tener temporalmente un tubo de traqueostomia en la traquea. La respiración asistida se proporciona a través de ese tubo. Para evitar la fuga de aire, la boca y nariz de la víctima deben cubrirse con la mano del reanimador o con una mascarilla firmemente adaptada.
Boca a dispositivo de barrera
Algunos reanimadores prefieren un dispositivo de barrera durante la respiración artificial. Se han implementado muchos dispositivos, pero pocos han sido estudiados correctamente. Se encuentran disponibles dos dispositivos: las mascarillas y la careta. La mayoría de las mascarillas tiene una válvula unidireccional, por lo que el aire exhalado tiene válvula de exhalación y a menudo se fuga el aire. Los dispositivos de barrera deben ofrecer una baja resistencia al flujo del aire para evitar el cansancio del reanimador.
Si se considera necesaria la respiración artificial:
1- Coloque el dispositivo de barrera (mascarillas o careta) sobre la boca y nariz de la víctima.
2- Asegure una obturación adecuada de aire.
3- Proporcione inspiraciones lentas (1 a 1.5 segundos) como se describió antes. La evaluación posterior de la eficacia de estos dispositivos está justificada.
Atención Intrahospitalaria
Si la reanimación se está efectuando en un centro hospitalario, debe realizarse con mascarilla facial adaptada a una bolsa autoinflable, (AMBU) o un sistema Mapleson que se disponga como por ejemplo un Jackson Rees. (Ver figura 7). Considerar siempre la posibilidad de trauma cervical. Si se dispone de dos reanimadores, uno de ellos puede continuar permeabilizando la vía aérea y protegiendo la columna cervical. Si no se sospecha trauma cervical el reanimador auxiliar, puede estar haciendo la maniobra de compresión cricoidea.
Figura 7 Ventilación con bolsa autoinflable (superior) Ventilación con un segundo reanimador y sospecha de trauma cervical
C = CIRCULATION = CIRCULACIÓN:
Una vez que se abre la vía respiratoria y se han proporcionado dos respiraciones artificiales, el reanimador determina la necesidad de compresión torácica; debe colocarse a un lado de la víctima.
Valoración de la circulación: comprobación de pulso
Si las contracciones cardiacas son ineficaces o están ausentes, no se palpará pulso en las arterias centrales.
Si el niño no esta respirando con naturalidad, es probable que la frecuencia cardiaca y el volumen de sus latidos sean inadecuados, por lo que generalmente se requiere compresión torácica. Las complicaciones asociadas a la RCP (incluyendo la compresión cardiaca) son poco frecuentes en lactantes y niños. Aunque se ha observado fracturas en costillas y lesiones óseas en el tórax después de la RCP en los adultos y se han atribuido a los esfuerzos de reanimación, se pueden atribuir a traumatismo previo, abuso de enfermedad ósea subyacente. A pesar de la reanimación prolongada y enérgica, las lesiones iatrogénicas significativas atribuibles a la RCP se reportan en menos de 3% de las víctimas. Por lo tanto, la necesidad confirmación del pulso por los prestadores de cuidados de la salud prehospitalarios es cuestionable y puede ser obviada si existe una alta sospecha de que el paciente esté en paro y en 5 a 10 segundos no se detecta el pulso.
Aquí se proporcionan las marcas para localizar el pulso, pero el reanimador inexperto debe emplear sólo unos cuantos segundos para localizar en un lactante en un niño que no respira, antes de iniciar la compresión torácica.
Es importante observar que la actividad precordial representa un impulso más que un pulso. El precodio del niño puede ser quieto, y quizá no pueda palparse el impulso precordial a pesar de la presencia de una función cardiaca satisfactoria y pulso central firme. Por esta razón, no se utiliza el impulso apical para comprobar el pulso.
Comprobación del pulso en lactantes. El cuello corto y regordete de los lactantes menores de un año dificulta la localización rápida de la arteria carótida, por lo cual se recomienda palpar la arteria braquial. En el hospital, los profesionales de la salud palpan a menudo el pulso femoral. El pulso braquial se encuentra en la parte interna del brazo, entre el codo y el hombro del lactante. (Ver figura 
* Con el pulgar en la parte externa del brazo, presiones suavemente sus dedos índice y medio hasta que sienta el pulso.
Una vez que se abre la vía respiratoria y se han proporcionado dos respiraciones artificiales, el reanimador determina la necesidad de compresión torácica; debe colocarse a un lado de la víctima.
Valoración de la circulación: comprobación de pulso
Si las contracciones cardiacas son ineficaces o están ausentes, no se palpará pulso en las arterias centrales.
Si el niño no esta respirando con naturalidad, es probable que la frecuencia cardiaca y el volumen de sus latidos sean inadecuados, por lo que generalmente se requiere compresión torácica. Las complicaciones asociadas a la RCP (incluyendo la compresión cardiaca) son poco frecuentes en lactantes y niños. Aunque se ha observado fracturas en costillas y lesiones óseas en el tórax después de la RCP en los adultos y se han atribuido a los esfuerzos de reanimación, se pueden atribuir a traumatismo previo, abuso de enfermedad ósea subyacente. A pesar de la reanimación prolongada y enérgica, las lesiones iatrogénicas significativas atribuibles a la RCP se reportan en menos de 3% de las víctimas. Por lo tanto, la necesidad confirmación del pulso por los prestadores de cuidados de la salud prehospitalarios es cuestionable y puede ser obviada si existe una alta sospecha de que el paciente esté en paro y en 5 a 10 segundos no se detecta el pulso.
Aquí se proporcionan las marcas para localizar el pulso, pero el reanimador inexperto debe emplear sólo unos cuantos segundos para localizar en un lactante en un niño que no respira, antes de iniciar la compresión torácica.
Es importante observar que la actividad precordial representa un impulso más que un pulso. El precodio del niño puede ser quieto, y quizá no pueda palparse el impulso precordial a pesar de la presencia de una función cardiaca satisfactoria y pulso central firme. Por esta razón, no se utiliza el impulso apical para comprobar el pulso.
Comprobación del pulso en lactantes. El cuello corto y regordete de los lactantes menores de un año dificulta la localización rápida de la arteria carótida, por lo cual se recomienda palpar la arteria braquial. En el hospital, los profesionales de la salud palpan a menudo el pulso femoral. El pulso braquial se encuentra en la parte interna del brazo, entre el codo y el hombro del lactante. (Ver figura
* Con el pulgar en la parte externa del brazo, presiones suavemente sus dedos índice y medio hasta que sienta el pulso.
Figura 8 Comprobación del pulso en lacatantes
Comprobación del pulso en los niños. En los niños mayores de 1 año, la arteria carótida a un lado del cuello es la más accesible para la palpación. Se encuentra a un lado del cuello, entre la traquea y los músculos esternocleidomastoideos. Para palpar la arteria: (ver figura 9)
* Localice el cartílago tiroides (manzana de Adán) de la víctima con dos o tres dedos de una mano mientras mantiene la cabeza inclinada con la otra.
*Deslice los dedos en el surco que se encuentra en el lado del cuello cercano a usted, entre la tráquea y los músculos esternocleidomastoideos.
*Palpe suavemente la arteria.
Figura 9 Palpación del pulso carotídeo
Si el pulso está presente o hay signos de circulación efectiva pero la respiración natural está ausente:
* Aplique respiración artificial únicamente con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una cada tres segundos), hasta que se restablezca la respiración natural.
* Después de proporcionar aproximadamente 20 respiraciones, solicite ayuda a un servicio de emergencia y continue maniobras hasta que sea adecuadamente atendido. Si no hay pulso palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 y hay signos de una pobre perfusión sistémica:
* Inicie compresiones torácicas.
* Coordine las compresiones con la respiración asistida.
* Después de aplicar aproximadamente 20 ciclos de compresiones y respiraciones asistidas solicite ayuda e intente el traslado de la víctima.
Compresiones torácicas
Las compresiones torácicas son compresiones seriadas, rítmicas del tórax que permiten circular la sangre que contiene oxígeno a los órganos vitales (corazón, pulmones y cerebro) hasta que se pueda proporcionar apoyo vital avanzado; deben ir siempre acompañados de respiraciones asistidas.
Sigue siendo controvertido el sistema mediante el cual el flujo sanguíneo circula durante la compresión torácica en las víctimas pediátricas. La teoría de la bomba torácica sugiere que la sangre circula como resultado del cambio de presión intra torácica versus la presión extratorácica. En contraste la teoría de la bomba cardíaca sugiere que la sangre circula como consecuencia de la compresión directa del corazón. En lactantes y tal vez en niños, debido a la mayor movilidad de la caja torácica, la compresión directa del corazón puede ser un sistema importante de flujo sanguíneo durante las compresiones: Para lograr compresiones adecuadas:
* El niño debe estar en posición supina en una superficie plana y dura.
Para un lactante, la superficie dura puede ser la mano o el antebrazo del reanimador, que soportan con la mano la espalda del lactante; esta maniobra levanta los hombros, y permite que la cabeza se incline ligeramente hacia atrás, en una posición que permite abrir la vía respiratoria.
Si el lactante es sostenido durante la RCP, el antebrazo del reanimador soporta el torso del lactante, mientras que la cabeza y el cuello los soporta la mano. Se debe tener cuidado de que la cabeza del lactante no se encuentre más elevada que el resto del cuerpo. La otra mano del reanimador realiza las compresiones. El reanimador puede levantar al niño para proporcionarle respiración asistida.
Compresiones del tórax en el lactante. En los lactantes, el área de compresión es la mitad inferior del esternón . La técnica de compresión torácica es la siguiente:
* Use la mano para mantener la posición de la cabeza del lactante (a menos que su mano se encuentre en la espalda del niño). Esto puede permitir la respiración asistida sin demorarse para volver a mantener fija la cabeza.
* Use la otra mano para comprimir el tórax. Coloque el dedo índice en el esternón, inmediatamente por debajo del nivel de los pezones del lactante. Coloque el dedo medio sobre el esternón, adyacentes del dedo índice. La compresión del esternón se realiza aproximadamente con un dedo por abajo del nivel de los pezones. Evite la compresión del apéndice xifoides, que se encuentra en la parte más baja del esternón, por que puede lesionar el hígado, estomago o bazo. Ver figura 10.
Figura 10 Compresión del torax en el lactante. Técnica de los dos dedos
* Utilizando dos o tres dedos comprima el esternón casi una tercera parte o la mitad de la profundidad del tórax. Esto equivale a una profundidad de media a una pulgada 1-2.5cm, aunque estas determinaciones no son precisas.
* Puede utilizarse dependiendo del tamaño del lactante y de las manos del reanimador, la técnica de envolver el tórax de manera circular con ambos dedos pulgares en la parte anterior, y el resto de los dedos en el dorso. Para la realización de esta técnica se recomienda que sea cuando se cuenta con dos reanimadores. Ver figura 11
Figura 11 Técnica de envolver el tórax. Dos reanimadores
* La rata de las compresiones debe ser por lo menos cien por minuto.
* Las compresiones deben coordinasen con las respiraciones asistidas en una proporción de 5 a 1.
* Con las pausas en la respiración asistidas el numero de compresiones será realmente de 80 por minuto.
* Al final de cada compresión , libere la presión sin retirar los dedos del tórax, permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. Debe fomentar un ritmo regular de compresión-relajación sin movimientos bruscos, con intervalos iguales para cada una.
* Active el sistema de emergencia después de haber proporcionado aproximadamente 1 minuto de RCP.
* Si en la víctima se restablece una respiración eficaz, colóquela en la posición de recuperación.
Compresión del tórax en el niño. Estas recomendaciones son para ser aplicadas a cualquier niño mayor de un año y hasta los ocho años. Si es mayor de ocho años, la compresión del tórax se debe aplicar en la misma forma descrita para los adultos.
* Use una mano para mantener la posición de la cabeza del niño de tal forma que permita aplicar respiración asistida sin volver a restablecer la posición de la cabeza.
* Utilizando los dedos de la otra mano identifique la parte inferior de las costillas de la víctima del lado más cercano a usted, hasta la escotadura donde se unen las costillas con el esternón.
* Localice la escotadura, y evite la compresión sobre esa zona, la cual incluye la apéndice xifoides.
* Coloque el borde de la palma de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea de los pezones y la escotadura), evitando el apéndice xifoides. El eje largo del borde de la palma de la mano se encuentra sobre el eje longitudinal del esternón.
* Comprima el tórax aproximadamente una tercera parte o la mitad de su profundidad total. Esto equivale a una profundidad de compresión aproximada de 1 a 1.5 pulgadas (2-4cm). Pero esta dimensión no es precisa.
La frecuencia de compresión es de 100 por minuto.
Las compresiones deben coordinarse con la respiración asistida en una proporción de 5 a 1 entre compresiones y respiración asistida.
* Con las pausas para la respiración asistida, el número será de 80 compresiones aproximadamente por minuto.
* Las compresiones deben ser uniformes. Mantenga sus dedos fuera de las costillas mientras el borde de la palma de la mano permanezca en el esternón. Permita que el tórax regrese a su posición de reposo después de cada compresión, pero no separe la mano del tórax. La compresión y la relajación debe ser aproximadamente de igual duración.
* Después de 20 ciclos o alrededor de un minuto de RCCP solicite ayuda o piense en transportar a un sitio con mayor disponibilidad de recursos.
* Si la víctima reanuda la respiración eficaz, colóquela en la posición de recuperación.
Figura 12 Compresiones en el niño de 1 a 8 años
Coordinación de las compresiones y la respiración artificial
Las compresiones del tórax deben acompañarse siempre de respiración artificial. Al final de cada quinta compresión, se debe permitir una pausa de uno a uno y medio segundos para la respiración asistida de 5 a 1 para lactantes y niños, se utiliza tanto con uno o dos reanimadores. El lactante y el niño deben revalorarse después de 20 ciclos de compresiones y respiraciones asistidas (alrededor de 1 minuto, aunque esta medición no es precisa) y después de pocos minutos, en busca de cualquier signo de restablecimiento de la respiración o pulso natural. La coordinación de las compresiones rápidas y las respiraciones asistidas por un solo reanimador pueden resultar difíciles. Por lo tanto, durante las compresiones asistidas, se deben mantener abierta la vía respiratoria con la inclinación de la cabeza utilizando la mano que no está aplicando la compresión. Al mantener la inclinación de la cabeza en esta forma, se puede reducir el tiempo requerido para la respiración asistida, permitiendo un numero adecuado de compresiones y respiraciones asistidas por minuto. La respiración asistida es adecuada si se observa expansión efectiva del tórax en cada respiración proporcionada por el reanimador. Si el tórax no se expande, la mano que aplica las compresiones debe elevar el mentón para abrir la vía respiratoria mientras se proporciona la respiración. La mano debe regresar a la posición de compresión después de la respiración asistida.
En niños, a menudo es inadecuada la inclinación de la cabeza para mantener abierta la vía respiratoria. Se requieren generalmente ambas manos para practicar la maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón en cada respiración asistida. El tiempo necesario para colocar las manos en cada respiración, localizar las marcas y volver a colocar la mano para la compresión, reduce el número total de compresiones. Por lo tanto, cuando se coloca la mano para las compresiones después de la respiración asistida, el reanimador debe observar el tórax y regresar la mano al lugar aproximado en la secuencia previa de compresiones. El procedimiento completo para localizar cada vez que se inicia un ciclo de 5 compresiones.
ALGORITMO DE LA RCCP EN EL NIÑO
ALGUNAS SIGLAS Y TÉRMINOS EMPLEADOS EN EL DOCUMENTO:
* AVB: APOYO VITAL BASICO
* AVA: APOYO VITAL AVANZADO
* RCCP: REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
* RCP: REANIMACION CARDIOPULMONAR. Se utiliza indistintamente cualquiera de los dos anteriores, aunque debe preferirse el primero.
* FV: FIBRILACION VENTRICULAR. Se refiere a un ritmo cardíaco anormal y muy caótico, en donde las fibras cardiácas se contraen de manera desordenada e ineficiente para lograr circulación sistémica.
* VA: VIA AÉREA
BIBLIOGRAFÍA
Todo el texto del presente documento, es tomado de las GUIAS INTERNACIONALES DE REANIMACION. Fue publicado en la revista Circulation de Agosto del 2000. Las guías son un documento final de el consenso Internacional sobre Reanimación Cardio – Cerebro – Pulmonar, realizado a principios del año 2000 en los Estados Unidos. La sección 9 de dichas guías relaciona lo que tiene que ver con la reanimación en el paciente pediátrico. La revista CIRCULATION es el órgano de publicación oficial de la American Heart Association, y se puede obtener de manera gratuita en la siguiente dirección en Internet: www.freemedicaljournals.com
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