Bloqueos regionales en pediatría. 5 Bloqueo del nervio general

Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

5. BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

5.1 ANATOMIA:

El plejo lumbar se forma por la fusión de las ramas ventrales de los cuatro primeros nervios espinales. Usualmente, recibe una rama de T12 y origina una rama para el plejo sacro.

El nervio femoral se forma por las ramas dorsales de L2 – L4 y es el más largo del plejo lumbar . Discurre entre el psoas y los músculos ilíacos. Penetra al muslo por debajo del ligamento inguinal, lateral y adyacente a la arteria femoral, de la cual lo separan la parte inferior del psoas mayor y los músculos ilíacos.

A este nivel el nervio se encuentra profundo a la fascia lata y a la fascia ilíaca. La arteria es profunda a la fascia lata, y superficial a la fascia ilíaca. Luego se divide en sus ramas terminales. Por encima del ligamento inguinal, el nervio se divide en una rama anterior y otra posterior.(2).

La rama anterior inerva la piel que cubre la superficie anterior del muslo, a lo largo del recorrido del músculo sartorio, el recto femoral, el vasto medio, intermedio y lateral.
La rama posterior inerva el cuádriceps, la unión con la rodilla y el ligamento medio.
El nervios safeno es la rama terminal más larga del nervio femoral. Desciende a lo largo de la tibia y termina en la parte media del tobillo, dividiéndose en dos ramas terminales. (1,2)

El área inervada por el nervio femoral incluye: la parte superior del muslo, el aspecto medial de la pierna, la rodilla y el periostio del fémur (figura )

Es un bloqueo técnicamente fácil de realizar, rápido y efectivo. Debe utilizarse en forma temprana en caso de accidente para mejorar el transporte, la movilización, los exámenes físicos y radiológicos, las curaciones y los procedimientos ortopédicos.

5.2 INDICACIONES:

- Reducción abierta o cerrada de fractura del fémur.
- Colocación de tracción esquelética para reducción cerrada de fractura del fémur.
- Manipulaciones dolorosas del muslo y la pierna, durante los exámenes radiológicos.
- Intervenciones del fémur y del muslo en su aspecto medial y anterior.
- Cirugía de rodilla e intervenciones en el aspecto medio de la pierna.
- Analgesia y anestesia intra y postoperatoria, en cirugía electiva de los tejidos blandos del muslo.
- Anestesia y analgesia postoperatoria para cualquiera de los procedimientos mencionados.

5.3 CONTRAINDICACIONES:

- Linfadenopatías en el sitio de la inyección (por infección o por malignidad).
- Síndrome compartimental.
- Las contraindicaciones generales de los bloqueos.

5.4 TECNICA

Asepsia y antisepsia en la zona del bloqueo.

La persona que va a realizar el procedimiento, debe colocarse al lado contralateral del nervio femoral que va a ser bloqueado.

El paciente debe situarse en decúbito supino, con los miembros inferiores ligeramente en abducción y el pie descansando sobre su borde lateral, excepto en caso de fractura del fémur.
Se traza una línea imaginaria entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, que corresponde al ligamento inguinal.

A 0.5-1 cm. por debajo de esta línea se localiza la arteria femoral. A 1 cm. por La arteria se desplaza suavemente en sentido interno.

Una aguja para bloqueo de nervio periférico (preferiblemente con cubrimiento de teflón y de bisel corto, para evitar daño a los tejidos), se introduce perpendicular a la piel – usualmente 5-10 mm.-, avanzando para penetrarla, como también el tejido celular subcutáneo y la fascia de los músculos sartorio y el recto anterior, hasta alcanzar con el estimulador de nervio periférico parestesia (en el paciente consciente), contracción del cuadríceps en el paciente anestesiado o cuando la aguja adquiera una máxima pulsación lateral. Siempre deben obtenerse uno o dos de estos indicadores. La localización del nervio, mediante el uso del estimulador, es el método más seguro de evitar su daño.(1,2,4,5)

Previa aspiración, se inyecta la solución, lo que asegura o previene la inyección intravascular.

Para el bloqueo de inyección simple, deben ser atravesados dos planos fasciales: la fascia lata, y posteriormente la fascia ilíaca.

Para obtener un bloqueo del plexo lumbar, que incluya además el nervio femorocutáneo lateral y obturador, una técnica descrita por Winnie, consiste en utilizar la misma aproximación con un volumen alto de anestésico, que permita la difusion del anestésico hacia arriba para el bloqueo de las raíces lumbares. .( 2 ) Este bloqueo es referido en textos como el libro de Miller, como el Bloqueo “3 en 1 “.(4).

5.5 DOSIS

Por debajo de los 20 kg: 0.5 ml/Kg
Entre 20-29 kg: 10-12.5 ml.
Entre 30-45 kg: 12.5-15 ml.
Por encima de los 45 kg: 15-17.5 ml.

Bupivacaina 0.25-0.5% con epinefrina. Puede adicionarse 1-2 g/Kg de Fentanyl. Su acción comienza 10-20 minutos. No deben sobrepasarse las dosis permitidas por kilo para cada edad.

Lidocaina 1-2%: 5-7 ml. Su acción empieza en 5-10 minutos.

Se pueden combinar los dos anestésicos mencionados.

5.6 COMPLICACIONES:

- Se puede formar un hematoma por la punción de la arteria femoral, debido a la vecindad entre el nervio, la arteria y la vena.- Toxicidad sistémica por la inyección accidental en los vasos femorales, lo cual se evita con el uso de las agujas de bisel corto y del estimulador de nervio periférico, que permite una localización precisa de la punta de la aguja.Provee 6-8 horas de analgesia.(1).

- Se puede formar un hematoma por la punción de la arteria femoral, debido a la vecindad entre el nervio, la arteria y la vena.

- Disestesias o paresias residuales.

- Toxicidad sistémica por la inyección accidental en los vasos femorales, lo cual se evita con el uso de las agujas de bisel corto y del estimulador de nervio periférico, que permite una localización precisa de la punta de la aguja.

Provee 6-8 horas de analgesia.(1).