Bloqueos regionales en pediatría 7. Bloqueo del nervio obturador

Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

7. BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR
7.1 ANATOMIA:

El nervio obturador se origina en las ramas dorsales de los nervios espinales L2, L3,y L4. La rama que nace de L2 es muy delgada y corta y, en algunos pacientes, puede faltar.

Desciende dentro del músculo psoas mayor, pasa por detrás de los vasos ilíacos comunes, penetrando en la pelvis menor donde discurre por su pared lateral, dirigiéndose abajo y adelante hacia el foramen del obturador, introduciéndose en la porción interna del muslo conjuntamente con los vasos.

En el canal del obturador el nervio se divide en dos ramas terminales:

1. La rama anterior inerva los músculos aductores anteriores y se dirige a la articulación de la cadera. Da ramas a la articulación de la cadera, los músculos pectíneos, el plejo subsartorio y la piel de la porción media del muslo.

2. La rama posterior inerva los músculos aductores profundos, perfora el músculo obturador externo al que también inerva, se dirige por detrás del músculo aductor corto, dividiéndose en ramas terminales que son las que suplen los músculos aducores profundos, además, envía ramas a la articulación de la rodilla.

El nervio obturador es, primariamente motor, pero contribuye significativamente a la inervación de la articulación de la cadera y el aspecto medio del muslo, el fémur y la pierna. En algunas ocasiones puede dar una rama que se une al nervio safeno (nervio obturador accesorio) y suplir la inervación del músculo pectíneo y de la articulación de la cadera.

7.2 INDICACIONES:

- Como refuerzo del bloqueo de los nervios femoral y lateral femorocutáneo en cirugía de la parte superior interior del muslo.

- Procedimientos en los tejidos blandos sobre las zonas de distribución del nervio.

- Anestesia y analgesia intra y postoperatoria de la articulación de la cadera.

- Relajación de los músculos aductores de la cadera (tenotomía).

- Analgesia y anestesia en cirugía de rodilla.

- Localización, tratamiento y estudio de síndromes dolorosos en la zona de distribución del nervio y de la articulación de la rodilla.

- En combinación con el bloqueo del nervio crural en las embolectomías con la técnica del catéter de Fogarty.

- Tratamiento de neuralgia del obturador -especialmente después de la osteotomía de Steel-.

7.3 CONTRAINDICACIONES:

Las generales para anestesia regional.

7.4 TECNICA:

Asepsia y antisepsia, teniendo la precaución de proteger los genitales de estas soluciones, que pueden producir irritación de la piel (las soluciones antisépticas que contienen alcohol producen molestias muy desagradables). El niño se coloca en posición supina, con el miembro inferior en el cual se va a practicar el bloqueo en abducción de 10º a 20º y en rotación externa.Se localiza el ligamento inguinal.

La punción se realiza 0.5 – 1 cm por debajo y lateral al tubérculo púbico.

Se introduce una aguja sin jeringa adjunta, en el sitio de punción en una ligera dirección medial con el fin de alcanzar el ramo horizontal del pubis, es entonces retirada un poco y redirigida 45º en dirección cefálica para identificar la parte ósea superior del canal obturador, la aguja es nuevamente retirada y redirigida lateral e inferiormente para pasar en el canal obturador, entonces es avanzada 1 -2 cm y precedida de una buena aspiración que asegure la no aplicación intravascular, se procede a la aplicación de la dosis señalada. La correcta realización de la técnica, impedirá la aducción extrema del muslo.Si a 30 mm. de profundidad no se logra la contracción muscular, la vía de inserción es incorrecta y debe recolocarse la aguja. La solución se inyecta lentamente y se va retirando la aguja, la cual se mueve hacia adelante y atrás, hasta alcanzar la piel.

7.5 DOSIS:

Siempre se debe tener en cuenta:
a) El estado físico del paciente.
b) El tipo y duración del procedimiento quirúrgico.
c) La características del anestésico local.
d) la experiencia del anestesiólogo.

Lidocaína con epinefrina 1:200.000 U.

Bupivacaína 0.5% con epinefrina 1:200.000 U 1-2 mg/Kg.

Volumen:
Por debajo de 20 kg: 0.2 ml/Kg.
20-30 kg.: 4ml.
30-40 kg.: 5 ml.
40-50 kg.: 6 ml.
> 50: 7.5 ml.

Se pueden combinar los dos anestésicos sin sobrepasar las dosis permitidas de cada uno según las diferentes edades.

7.6 COMPLICACIONES:

- Formación de hematoma.

- Traumatismo al nervio o sus ramas, con disestesias a paresias residuales.

Provee 4 – 6 horas de analgesia.

(1,2,4).