Bloqueos regionales en pediatría 12. Bloqueo de los nervios intercostales

Luz María Gómez, MD.
Anestesióloga
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales

12. BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

12.1 ANATOMIA

Los nervios intercostales se derivan de las ramas ventrales de los once primero nervios torácicos espinales T1, T11. Descienden en forma segmentaria para situarse en los espacios intercostales en el borde inferior de las costillas (fig 1 y 2). Cada nervio intercostal pasa después de su salida a través del agujero intervertebral al espacio paravertebral donde está separado de la pleura solamente por la fascia endotorácica.

Un típico nervio intercostal, tiene 4 ramas importantes.

La primera rama es el rama comunicante gris, el cual pasa al ganglio simpático; la segunda rama corresponde a la rama cutánea posterior que suple piel y músculos de la región paravertebral; la tercera rama es la división cutánea lateral, la cual se origina anteriormente a la línea media axilar; esta rama es la de mas relación con el anestesiólogo, pues envía fibras subcutáneas anterior y posteriormente, para inervar la piel de la mayor parte de las paredes torácica y abdominal; la cuarta rama es de distribución anterior de tórax y abdomen.

En su trayecto el nervio es acompañado por una vena y una arteria intercostal, que se distribuyen en el surco inferior de cada costilla, de localización superior al nervio.

La rama del primer nervio torácico da una rama de gran longitud que alcanza el cuello y origina fibras para el plexo braquial y una rama pequeña: el primer nervio intercostal.

La rama ventral del 12º nervio torácico desciende a lo largo del borde inferior de la 12ª costilla y no se clasifica anatómicamente como un nervio intercostal ( subcostal).

Los seis primeros nervios intercostales se distribuyen, exclusivamente, en la pared torácica; los seis inferiores continúan hacia la pared abdominal, donde discurren entre los músculos transverso y oblicuo menor.

12.2 INDICACIONES:

- El bloqueo de los nervios intercostales provee analgesia sensorial completa al tórax y a las paredes del abdomen.

- Se utiliza para el alivio y el control del dolor en las fracturas intercostales. La analgesia permite una respiración altamente efectiva con conservación del reflejo de la tos para la expulsión de las secreciones traqueobronquiales. Casi inmediatamente después de la remoción de la aguja del bloqueo se puede sentar el niño, realizar la fisioterapia respiratoria y deambular procedente.

- Alivio del dolor durante y después de toracotomía, transplante de hígado y drenaje de pleura.

- El bloqueo de los siete últimos nervios intercostales produce una analgesia efectiva de la pared abdominal -D5 a D12-. De esta manera estos bloqueos pueden mejorar, considerablemente, el curso postoperatorio en la cirugía abdominal porque facilitan la ventilación, permitiendo inspiraciones profundas, la utilización del reflejo de la tos, alivia el espasmo muscular, el dolor a nivel de la incisión y permite la deambulación temprana. No están indicados en la cirugía intraperitoneal, porque las ramas del plejo celíaco no alcanzan a ser bloqueadas , a no ser que se combine con un bloqueo de este plejo.

- Se pueden emplear cuando, por patología que padece el niño, está contraindicado un bloqueo central. Por ejemplo, si se necesita el uso de anticuagulantes en el preoperatorio.

- En cirugía abdominal, como suplemento de la anestesia general superficial.

- En las afecciones neuríticas no diagnosticadas.

- En la diferenciación del dolor somático y simpático. Con frecuencia el dolor de origen neurítico de los nervios intercostales puede ser confundido con un dolor de tipo anginoso.

12.3 CONTRAINDICACIONES:

- Niños con enfermedad pulmonar que compromete el intercambio alvéolo-capilar.

12.4 TECNICA:

El bloqueo intercostal, puede ser hecho en múltiples sitios a lo largo del recorrido del nervio.

En los niños el bloqueo intercostal se realiza a nivel de la proyección de la línea axilar media. En los adolescentes, a nivel de la proyección de la línea axilar posterior.

Aproximación posterior:
El paciente es colocado en posición prona con una almohada en el abdomen medio que aumentará los espacios intercostales.
Se traza una línea que vaya a una distancia de 6 – 8 cm de la línea interespinosa, y se realiza una señal localizando el borde inferior de las costillas correspondientes al nervio a ser bloqueado (este será el sitio de punción).
(2)

Aproximación media:
El niño se coloca en decúbito lateral, con el costado que va a ser bloqueado hacia arriba. El sitio preciso de punción es en el ángulo costal, marcando los puntos donde la línea axilar media se cruza con los bordes inferiores de la costilla. La colocación de una almohada entre los brazos, contribuye a levantar la escápula.( Luz hidela)
Los pasos a seguir son los siguientes:

- Asepsia y antisepsia de la zona donde se van a efectuar los bloqueos de los nervios intercostales.

- La piel que cubre la costilla y el espacio intercostal, se inmoviliza entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda (figuras 7 y 8).

- Se deben usar agujas # 22 o 25, de bisel corto, con una longitud lo más corta posible -no superior a los 30 mm-, conectadas a la jeringa que contiene el/o los fármacos que van a inyectarse.

- La aguja se inserta en un ángulo de 80º, con respecto al tórax con el bisel hacia
arriba y en dirección cefálica.

- Una vez la punta de la aguja entra en contacto con la costilla, se avanza lentamente, hasta que se pierde la rigidez ósea, lo cual significa que se encuentra en contacto con el borde inferior de la costilla (figura 11).

- En este momento se retira la aguja 1-2 mm, se redirige caudal, pero continuando con el bisel en dirección cefálica. Se avanza lentamente, ejerciendo presión sobre el émbolo de la jeringa

- Cuando se pierde la resistencia en el émbolo de la jeringa, significa que se penetró en el surco intercostal.

- A continuación si la aspiración es negativa, se procede a la inyección de la solución, que contiene el – o los- fármacos a usar.

Debido a que el diafragma es mas importante en la respiración de los niños que los músculos intercostales, un bloqueo bilateral puede ser tolerado adecuadamente para una incisión abdominal de la línea media.

12.5 DOSIS:

Los bloqueos intercostales producen las concentraciones de anestésicos locales más elevadas -excepto la anestesia tópica- que se pueden lograr con las mismas dosis inyectadas en otro tipo de técnica regional.

Epinefrina 1: 200.000 a 1:400.000 U, dosis máxima: 0.005 mg/Kg (5 g/Kg).
En niños mayores de 3 años es necesario un mínimo de 1ml de volumen, por cada espacio intercostal a bloquear.

En mayores de 6 meses:

Bupivacaina 0.25% con epinefrina :2 mg/Kg sin sobrepasar los 4 mg/k en dosis total.

Lidocaina 0.5-1% con epinefrina :5 mg/Kg sin sobrepasar los 10 mg/k de dosis total.

Lidocaina 0.5-1% sin epinefrina: 4 mg/Kg sin sobrepasar los 7 mg/Kg en dosis total.

En menores de 6 meses:

Bupivacaina 0.25% con epinefrina: 1-2 mg/Kg
Bupivacaina 0.25% sin epinefrina: 1 mg/Kg
Lidocaina 0.5% con epinefrina: 3-5 mg/Kg
Lidocaina 0.5% sin epinefrina: 3-4 mg/Kg

12.6 COMPLICACIONES:

La cubierta del plejo braquial, a nivel de la axila es, usualmente, incompleta. De esta manera, no se limita la difusión circunferencial de las soluciones anestésicas.

- Neumotórax: Esta complicación se presenta, principalmente, con los bloqueos paraesternales y posteriores.

- Toxicidad Sistémica: Secundaria a una absorción rápida del anestésico local o a una punción inadvertida de los vasos sanguíneos

- Punción del peritoneo y las visceras.

- Insuficiencia respiratoria: Se puede producir especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria previa o después de cirugía de corazón abierto. En niños normales, ocurre por difusión extensa del anestésico local, parálisis de los músculos respiratorios -en los bloqueos bilaterales- y depresión del reflejo de la tos -con la consiguiente retención de secreciones-.

- Punción de los vasos intercostales: La punción de los vasos intercostales puede producir una hemorragia que podría llevar desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria.

- Falla del bloqueo.

- Extensión excesiva del bloqueo: Como la distribución segmentaria después de este tipo de bloqueo, es casi de varios dermatomas por encima y por debajo del espacio bloqueado, inclusive de los dermatomas contralaterales, ello resulta en una difusión del anestésico local a los espacios adyacentes y a numerosas ramas cutáneas de los nervios intercostales ipsolaerales y contralaterales. Así, la posibilidad de una extensión excesiva del bloqueo está siempre presente. Puede llevar a falla respiratoria.

- Bloqueo simpático: Con la consiguientes alteraciones hemodinámicas por una extensión excesiva del bloqueo.

- Anestesia espinal: En los bloqueos posteriores existe esa posibilidad por la inserción de la aguja dentro de un manguito dural, extendiéndose a los largo del nervio o por la difusión del anestésico del espacio perineural al espacio subaracnoideo.
Provee con bupivacaína 4 – 18 horas de analgesia. Con lidocaina 6-8 horas.