Reanimación inicial y manejo del niño quemado.
Fernando Álvarez López, MDCirujano Pediatra.
Universidad de Caldas
Manizales.
Consuelo Cárdenas Zuluaga, MD
Cirujana Pediatra.
Universidad de Caldas.
Manizales.
1. Reanimación
La reanimación inicial del paciente quemado se basa en el proceso del ABCDE del trauma, pero dada las características del agente del trauma, se agregan otros principios así:
- Suspender el proceso de la quemadura
- Reanimación
- Alivio del dolor
- Cubrir la quemadura
- Transportar al hospital
Suspender el proceso de la quemadura
Las acciones realizadas en este paso deben dirigirse hacia el llamado triángulo del fuego: el fuego depende del oxígeno, la ignición y el combustible. El efecto del agua para suspender el proceso de la quemadura es dramático y juega un papel fundamental en el proceso inicial de auxilio al quemado. Por otra parte, lava los agentes químicos nocivos, reduce el dolor del área afectada y disminuye el edema del área quemada.
Nunca se debe usar hielo sobre las quemaduras.
Reanimación
En este paso debe aplicarse el ABCDE del manejo inicial del politraumatizado. Si bien éstas acciones se muestran por separado con fines didácticos, todas deben realizarse simultáneamente.
A: Vía aérea y columna cervical
En todo paciente con lesiones por encima del nivel de las clavículas y aquellos con quemaduras eléctricas de alto voltaje, se debe asumir que existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Estos pacientes deben permanecer con collar cervical hasta descartar la lesión. Siempre se debe solicitar radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal en posición de nadador.
B: Respiración y ventilación
Lesión por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea.
La lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente.
Los signos que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras orales y nasales, antecedente de incendios en sitios cerrados, esputo carbonáceo, y estridor.
Los signos y síntomas de lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas.
Indicaciones para administrar oxígeno en el paciente quemado
· Quemaduras mayores al 20% de superficie corporal
· Lesión de la vía aérea
· Quemaduras circunferenciales del tórax
· Trauma asociado a la quemadura: TEC, abdomen, pelvis, etc
El oxígeno debe administrarse a una concentración de por lo menos .85, lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de éste recurso, admnistrar a la máxima concentración disponible.
C: Circulación y control de la hemorragia
Se debe colocar línea venosa periférica a todos los paciente con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal.
El paciente quemado extenso (mayor del 20%) que se presente con signos de shock hipovolémico, debe reanimarse inicialmente con bolos de solución salina o Hartman a razón de 20 cc/kg a chorro, el cual puede repetirse hasta en tres oportunidades hasta lograr una recuperación inicial del estado hemodinámico del paciente. Esta mismo esquema de reanimación debe utilizarse en todo paciente con politraumatismo grave asociado y en pacientes con lesiones por inhalación (independiente de la extensión de la quemadura).
La Unidad de Niños Quemados utiliza como fórmula estándar para la reanimación del quemado la fórmula de Brooke-Evans modificada así:
|
FORMULA DE BROOKE-EVANS MODIFICADA ó No 2 PARA EL MANEJO DEL NIÑO QUEMADO |
|
PRIMERAS 24 HORAS |
|
Hartman 2 ml/kg/% de quemadura. + Líquidos basales a 1500 ml/m2 de superficie corporal en Hartman *La mitad de los líquidos calculados se administran en las primeras 8 horas después del trauma y la mitad restante en las 16 horas siguientes. En niños menores de 10 kg o menores de 1 año, el 50% de los líquidos calculados en las 16 horas siguientes, deben ser administrados en Dextrosa al 5% en solución salina; si no se dispone de ésta solución, administrarlos en Dextrosa al 5% en A.D., adicionando sodio a razón de 50 mEq/m2 Se debe mantener diuresis entre 1.5 a 2 cc/kg/hora. En quemaduras mayores del 50%, el cálculo de líquidos se hace con un 50% de superficie corporal quemada . |
|
Esquema de manejo de líquidos en el paciente quemado oligúrico en las primeras 24 horas. A los cálculos de las necesidades basales y pérdidas por la quemadura se adicionan pérdidas por Deshidratación G III así: · En menores de 1 año el 15% del agua corporal total. El agua corporal total se calcula con base al 70% del peso en kilos expresados en mL y a ésta cifra se le aplica el 15%. · A la cifra resultante se le suman las necesidades basales y el cálculo basado en la fórmula de Brooke-Evans. La cifra total del cálculo se divide entre 24 horas y el resultado es la cantidad de líquidos a pasar en 1 ó 2 horas. · En mayores de 1 año, el cálculo se realiza sobre el 9% del agua corporal total (60% del peso en kilos expresado en mL). Si luego de pasar el primer bolo no hay respuesta se puede repetir, y si aún no hay diuresis, se debe administrar dopamina a 3 mcg/kg/minuto. |
|
SEGUNDAS 24 HORAS |
|
Hartman 1ml/kg/% de quemadura. + Líquidos basales a 1500ml/m2 de superficie corporal en Hartman. (En niños menores de 1 año administrar los líquidos basales en Dextrosa al 5% en Solución Salina + potasio 30 mEq/m2/día) Se pueden formular la mitad de los líquidos que se necesitaron en las primeras 24 horas para mantener al paciente hemodinámicamente estable. Mantener diuresis en 1.5 a 2 ml/kg/hora. En las primeras 36 horas, por la permeabilidad capilar aumentada no se emplean coloides.
|
|
TERCERAS 24 HORAS. |
|
· La alteración de la membrana capilar secundaria al trauma se presenta en las primeras 48 horas. · En las terceras 24 horas sólo se emplean líquidos basales: · Dextrosa 5% en agua destilada 1800 ml/m2 de superficie corporal. · Sodio 50 mEq/L (12.5 cc de Natrol en cada 500 ml de Dextrosa) · Potasio 20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada 500 ml de Dextrosa). · Si la diuresis es menor de 1 cc/kg/hora NO aumentar el goteo de líquidos se debe aplicar furosemida a 1mg/kg/dosis para proteger el riñón de la necrosis tubular renal. · En las quemaduras por electricidad, la diuresis debe mantenerse a razón de 3 cc/kg/hora.
|
Todas las fórmulas de líquidos para el manejo del niño quemado son solamente una guía. El estado clínico (estado de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardíaca) y la diuresis marcan las necesidades reales del paciente.
En toda paciente quemado que requiera líquidos endovenosos, se debe realizar un control horario de diuresis, y control del balance de líquidos.
Parámetros de evaluación de la administración de líquidos
· Estado de conciencia: Alerta y tranquilo
· Gasto urinario: 1-2 mL/kg/hora
· Presión sistólica: 70 a 90 + (edad en años x 2)
· Llenado capilar: menor de 3 segundos
Se deben utilizar sonda vesical y catéter venoso central en todas las quemaduras mayores del 25 %.
La piel quemada no contraindica que esa área se pueda utilizar para el acceso venoso y se deben aplicar todas las recomendaciones del ABC del trauma.
D: Déficit neurológico
Durante la fase de valoración inicial del paciente con quemaduras mayores o eléctricas, debe evaluarse el estado neurológico por medio de la nemotecnia AVDI:
A: Alerta
V: Responde a estímulos verbales
D: Responde a estímulos dolorosos
I: Inconsciente
Siempre valorar la reactividad pupilar y los signos de lateralización. Esto es muy importante en pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje.
Los cambios en el nivel de conciencia pueden indicar cambios en la oxigenación o en la perfusión cerebral. Si una vez corregidos éstos factores, permanece la alteración en el nivel de conciencia, debe descartarse una causa neurológica.
Si el paciente así lo amerita, en el Servicio debe realizarse una valoración neurológica completa y aplicar la Escala de Coma de Glasgow.
E: Exposición (desvestir completamente al paciente) y determinar la profundidad y extensión de la quemadura.
Nunca omita la revisión completa del paciente una vez haya retirado toda la ropa. NO deje al paciente descubierto para evitar la hipotermia y la contaminación. Una vez realizada la exposición, cubra al paciente con una sábana estéril y encima coloque frazadas.
Historia clínica
Se deben conocer los mecanismos del trauma para descartar otras lesiones asociadas a la quemadura. La historia clínica debe ser AMPLIA (Alergias, Medicamentos, Patologías previas, Licores y alimentos, Ambiente y eventos relacionados con el evento traumático).
Quemadura superficial (primer grado).
Mínimo daño epitelial y sólo afecta la capa córnea. Cicatriza espontáneamente sin secuelas.
Figura. Quemadura de primer grado
Quemadura de espesor parcial (segundo grado).
Superficial.
Destrucción de la epidermis sin comprometer el estrato germinativo y respeta los anexos. Forma flictenas.
Profunda.
Destrucción de la epidermis y parte de la dermis, incluyendo al estrato germinativo. Es la quemadura más dolorosa.
Figura. Quemadura de segundo grado Quemadura de espesor completo (tercer grado)Compromete todas las capas de la piel y puede llegar hasta la fascia, músculo o hueso. El tejido es blanquecino, con aspecto de pergamino, no es dolorosa y siempre requiere injertos.Figura. Quemadura de tercer grado
Determinar la extensión de la quemadura.
La forma más exacta de determinar la extensión de la quemadura es la tabla de Lund y Browder, pero, la cual se utiliza en el medio intrahospitalario, pero la regla de los nueve permite una valoración más rápida.
|
TABLA DE LUND Y BROWDER PARA DETERMINAR LA EXTENSION DE LAS QUEMADURAS EN NIÑOS |
||||||||
|
AREA |
EDAD EN AÑOS |
TOTAL |
||||||
|
0-1 |
1-4 |
5-9 |
10-14 |
15 |
Segundo grado |
Tercer grado |
Total |
|
| Cabeza Cuello Tronco anteriorTronco posteriorGlúteo derechoGlúteo izquierdo
Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo |
19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5 |
17 2 17 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5 |
13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 5.5 5.5 3.5 3.5 |
10 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5 |
9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5 |
|||
|
|
Total |
|
|
|
|||
|
REGLA DE LOS NUEVE EN NIÑOS PARA CALCULAR EL AREA DE SUPERFICIE QUEMADA |
|
|
RECIEN NACIDOS |
|
|
Cabeza |
19% |
|
Tórax y abdomen anterior |
18% |
|
Tórax y abdomen posterior |
18% |
|
Miembros superior (cada uno) |
9% |
|
Miembro inferior (cada uno) |
13% |
|
Región perineal |
1% |
|
Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior,hasta los 10 años de edad.
|
|
|
NIÑOS DE 10 AÑOS Y MAS |
|
|
Cabeza |
9% |
|
Tórax y abdomen anterior |
18% |
|
Tórax y abdomen posterior |
18% |
|
Miembros superior (cada uno) |
9% |
|
Miembro inferior (cada uno) |
18% |
|
Región perineal |
1% |
|
En los miembros inferiores después de realizar el cálculo del porcentaje según la edad, se debe tener en cuenta que cada pie tiene un 2% y el resto corresponde al muslo y la pierna, siendo el porcentaje del muslo el 2% mayor que el de la pierna |
|
Evaluación secundaria
Una vez realizada la reanimación inicial, debe realizarse un examen físico completo para asegurarse de que no existen lesiones asociadas a la quemadura.
Alivio del dolor
Nunca utilizar las vías intramuscular ni subcutánea para la administración de analgésicos parenterales en el paciente quemado.
Morfina: 0.1 mg/kg/dosis, IV: debe utilizarse como analgésico de primera elección en el paciente quemado
Meperidina: 0.5-1 mg/kg I.V: se debe utilizar como analgésico de segunda elección.
Acetaminofén: una vez realizado el triconjugado.
Cubrir la quemadura
Las áreas quemadas deben cubrirse con una sábana estéril. En niños es fundamental evitar la hipotermia, por lo cual se recomienda no aplicar compresas húmedas en quemaduras mayores del 10% de superficie corporal, cuando se remite al paciente desde zonas distantes.
Transportar al hospital (Remisión).
A pesar de que nuestras ambulancias no tienen dotaciones adecuadas para el transporte de pacientes críticos, la atención a los detalles por parte del médico remitente puede subsanar muchas de éstas deficiencias. Antes de remitir al paciente, asegúrese que el paciente se encuentre debidamente estabilizado. NO realice desbridamientos ni aplicación de sustancias tópicas en quemaduras graves y mayores si no dispone de un quirófano adecuado y de posibilidad de anestesia general. Para la remisión del paciente con quemadura mayor se deben cumplir los siguientes requisitos:
· Soporte respiratorio: oxígeno al 100%
· Soporte circulatorio: acceso venoso
· Sonda vesical
· Sonda nasogástrica
· Areas quemadas cubiertas
· Analgesia (morfina)
· Protección contra la hipotermia (frazadas encima de la sábana estéril)
· Inmunización antitetánica cuando esté indicada.
2. Determinar el pronóstico
|
INDICE DE GARCES MODIFICADO POR ARTIGAS |
|
1. 40 menos la edad del paciente. 2. a) % de quemadura de Grado I = 0 b) % de quemadura de Grado II x 2 c) % de quemadura de Grado III x 3
3. Total = 1 + 2
21-60 = Grupo I = Leve 61-90 = Grupo II = Moderado 91-120 = Grupo III = Grave |
3. Determinar la severidad de la quemadura
|
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS (Modificado de la American Burn Association) |
|
QUEMADURA MAYOR |
|
|
|
QUEMADURA MODERADA |
|
|
|
QUEMADURA MENOR |
|
|
4. Uso de antibióticos PROFILACTICOS en el paciente quemado
En niños menores de 4 años o con quemaduras > 20%, la fiebre no tiene valor predictivo para la presencia de infección.
Muchos pacientes con quemaduras > 5% desarrollarán fiebre como parte del proceso natural de curación.
En muchos niños quemados ocurre una elevación detectable de la temperatura, independiente de la infección.
La fiebre ocurre durante las primeras 96 horas, aunque en niños pequeños la temperatura puede aumentar durante las primeras dos horas.
NO ESTA INDICADO EL USO DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DE RUTINA EN EL PACIENTE QUEMADO
SIGNOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO
· Taquipnea
· Hipertermia o hipotermia
· Ileus paralítico prolongado
· Alteraciones en el estado mental
· Acidosis no explicada
· Trombocitopenia
· Hiperglicemia
· Leucopenia
Ante la sospecha de sepsis, deben solicitarse los siguientes paraclínicos:
· Cuadro hemático completo con recuento de plaquetas
· Parcial de orina con urocultivo
· Radiografía de tórax
· Hemocultivo seriado
INDICACIONES DE ANTIBIÓTICOS TERAPÉUTICOS EN EL PACIENTE QUEMADO.
· Documentación del sitio de origen
· Biopsia del área quemada mayor de 105 microorganismos/gramo de tejido
· Hemocultivo positivo
· Urocultivo positivo
· Infecciones pulmonares comprobadas por radiografía o cultivo
· Flebitis
· Tres ó más signos de sepsis
· Pacientes con injertos: dicloxacilina a 50 mg/kg/día por 5 días
· Pacientes con quemaduras masivas (quemadura de III grado de más de 30% ó de II y III grado –combinadas- de más del 50%). Se utiliza penicilina cristalina 200.000 U kg/día.
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADO.
CELULITIS DE LA QUEMADURA
- Dolor localizado, sensibilidad, edema, eritema y calor
- Compromete la piel sana en los márgenes de la quemadura o la piel del sitio donante
- Puede asociarse a linfangitis y signos sistémicos de infección
- Diagnóstico por signos clínicos, cultivos de herida o ambos
INFECCIONES DE LA QUEMADURA
- Infecciones invasivas de la escara intacta
Cambios leves a mayores en la apariencia de la quemadura
Diagnóstico por examen histológico del tejido viable en biopsia de la quemadura
Se asocia invariablemente con signos sistémicos de infección
- Infección de la quemadura a la cual se le ha realizado escarectomía o del sitio donante Formación de una neoescara o necrosis focal de la superficie de la herida o ambas Diagnóstico por examen histológico del tejido viable en biopsia de la herida
- Infección de la herida injertada Puede requerirse examen histológico de biopsia del lecho para diferenciar colonización microbiana de un injerto no viable de infección del lecho de la heridaCultivo del injerto y de la herida para identificar estreptococo beta hemolítico.
IMPETIGO DE LA QUEMADURA
- Pérdida de epitelio (inicialmente focal y luego generalizado) de una quemadura ya sana o con injertos integrados o de la piel del sitio donante
- Puede asociarse con signos sistémicos de infección
- Diagnóstico por cultivo de la herida (mayor frecuencia de Staphylococcus)
5. Lavado, desbridamiento y tratamiento triconjugado (método de coagulación).
El desbridamiento y lavado inicial del paciente quemado debe ser realizado en un centro de tercer nivel por una persona entrenada. Este procedimiento siempre debe ser realizado bajo anestesia general para evitar dolor al paciente.
|
TRATAMIENTO TRICONJUGADO DE LAS QUEMADURAS |
|
Constituye un método de coagulación descrito por Grob en 1957 y modificado por Kuhne y Kaiser en 1970. Consiste en la aplicación de capas sucesivas de mercuriocromo al 2%, ácido tánico al 5% y nitrato de plata al 10%. Cada capa se seca antes de la aplicación de la siguiente con una corriente de aire generada por un secador de pelo. Si no se presenta viraje de color rojo a negro intenso luego de la aplicación del nitrato de plata, se repite el procedimiento hasta obtener dicho color. El método forma una costra rápidamente que controla la infección endógena y exógena, disminuye la pérdida de calor, agua, electrolitos, proteínas, el catabolismo, dolor y shock.
|
|
MERCURIO-CROMO (2%) |
|
Es la solución disódica de dibromhidroximercurifluoresceína. Se consigue en solución al 2% en una mezcla de alcohol, acetona y agua. Es un compuesto mercurial orgánico que posee acción bacteriostática activa debido a que el mercurio se combina con los sistemas enzimáticos que tienen grupos sulfidrilos con los cuales reacciona. Además precipita las proteínas bacterianas. Toxicidad: se produce cuando se aplica con demasiada frecuencia, cuando se absorven grandes dosis y especialmente cuando existe insuficiencia renal. Puede producir reacciones de hipersensibilidad manifestadas por accesos asmáticos, escalofríos, fiebre y agranulocitosis. Cuando existe insuficiencia renal, aparece estomatitis, salivación, vómito, diarrea, albuminuria, oliguria o anuria.
|
|
ACIDO TANICO (5%) |
Precipita las proteínas y reacciona con los iones de metales pesados, alcaloides y glucósidos formando compuestos inorgánicos. Precipita las proteínas alteradas convirtiéndolas en tanatos inertes, formando de esta forma una escara insoluble que aisla la quemadura del medio ambiente evitando la contaminación, pérdida de líquidos y taponando pequeños vasos sanguíneos en la superficie de ésta. Toxicidad: toxicidad hepática.
|
|
NITRATO DE PLATA (10%) |
|
En concentraciones altas, la plata iónica tiene acción bactericida al precipitar las proteínas bacterianas, formando proteinato de plata el cual posteriormente desprende la plata ionizada en forma lenta para ejercer una acción bacteriostática sostenida. No se ha reportado resistencia bacteriana. Su absorción es mínima, puesto que se precipita como sales clorinadas en la herida. Los níveles séricos de plata son bajos, y rara vez exceden los 200 mg/100 mL. La mayor parte de la plata que se absorbe se excreta a través del hígado y riñón, y el resto se incorpora al sistema retículo-endotelial. Para su restitución debe utilizarse agua destilada, evitando de esta forma la precipitación de la plata por el cloro y otros aniones. Toxicidad: Si se pone en contacto con la conjuntiva puede producir decoloración permanente (argirosis). Muchas bacterias gram negativas pueden reducir nitratos a nitritos. Teóricamente, la absorción de nitritos puede ocasionar metahemoglobulinemia. Este diagnóstico debe sospecharse si la piel o las áreas quemadas adquieren un color gris o cianótico y la sangre se ve oscura a pesar de existir concentraciones adecuadas de oxígeno. El diagnóstico debe confirmarse por medio de laboratorio, determinando el nivel de metahemoglobinemia. En casos moderados es suficiente suspender el tratamiento con nitrato de plata. |
Método para realizar el tratamiento triconjugado
Una vez se haya realizado la reanimación inicial, el paciente debe ser llevado al quirófano en una camilla cubierta con sábana estéril.
Lavado quirúrgico del personal y preparación de la mesa
Tanto el médico responsable de realizar el tratamiento como la instrumentadora realizarán un lavado quirúrgico completo como si se fuera a iniciar una cirugía mayor. Ambos usarán blusa estéril. La instrumentadora cubrirá la mesa de cirugía con una sábana de caucho estéril.
Lavado quirúrgico del paciente, desbridamiento y realización del triconjugado
El médico practicará un baño general del paciente con agua y jabón estériles cualquiera que sea la región quemada o la extensión de la quemadura. Se deben desprender todas las vesículas y flictenas. La zona quemada debe quedar libre de detritus y restos de piel. Enjuagar bien la zona quemada con abundante agua estéril. Secar con compresas. En lactantes menores siempre debe evitarse la hipotermia.
Mercurio cromo al 2%
Impregnar una torunda de algodón mediana con mercurio cromo al 2% y extender con una pinza sobre la superficie quemada. Secar con un secador eléctrico graduado en frío sosteniéndolo sobre el área quemada. El secado debe ser uniforme.
Acido tánico al 5%
Del frasco de ácido tánico (polvo de color amarillo claro), vaciar el contenido (0.6 g) a un recipiente que contenga 12 cc de agua destilada; mezclar con una pinza hasta que se aprecie una dilución homogénea. Extender el ácido tánico con una torunda sobre el área quemada. Secar con secador.
Nitrato de plata al 10%
Del frasco de nitrato de plata al 10% (10 g en 10 cc de agua destilada) extraer con jeringa y aguja larga la cantidad a utilizar. Calentar el nitrato de plata en el recipiente de vidrio con el secador. Aplicar sobre el área quemada con gotero y extender con el vidrio del mismo. Secar con secador.
Al terminar el procedimiento el área tratada debe adquirir un color negro intenso uniforme.
Figuras. Paciente quemado antes y después de realizado el tratamiento triconjugado
6. Prevención de las úlceras de estrés.
Aquellos pacientes con quemaduras moderadas o mayores son de alto riesgo para el desarrollo de úlceras de Curling. La profilaxis debe iniciarse de inmediato.
En niños con quemaduras mayores al 15% se realiza profilaxis con sucralfato a razón de 1-2 gramos al día, pero no se recomienda su uso en general en menores de 12 años. Para la profilaxis de las úlceras de estrés se requieren dosis mayores de ranitidina a intervalos menores debido a los cambios farmacocinéticos que ocurren en el paciente quemado. Ranitidina 3 a 5 mg/kg/día dividido en 4 dosis.
En quemaduras moderadas y severas (mayores de 25% de G II), en niños, está indicado el uso de sonda nasogástrica durante la fase de reanimación para disminuir la posibilidad de dilatación gástrica aguda y de broncoaspiración.
7. Prevención del tétanos.
Está indicado en todos los pacientes con quemaduras moderadas o de espesor parcial profundo y de espesor total.
ESQUEMA DE INMUNIZACION CONTRA EL TETANOS
|
Edad |
Antecedentes de inmunización |
Herida propensa al tétanos |
Herida no propensa al tétanos |
||
|
|
|
Vacuna antitetánica |
TIG |
Vacuna antitetánica |
TIG |
|
Mayor de 7 años |
§ Desconocidos ó < 3 dosis § Ultimo refuerzo hace más de 5 años |
Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema |
Sí |
Td ó TT 1 dosis ó completar el esquema |
No |
|
|
§ 3 ó más dosis |
Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en la vida |
No |
Td ó TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en la vida |
No |
|
Menor de 7 años |
§ Desconocidos ó < 3 dosis |
TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema |
Si se desconocen antecedentes aplicar TIG |
TD ó TT 1 dosis ó completar el esquema |
No |
|
|
§ 3 ó más dosis |
TD ó TT 1 dosis como refuerzo |
No |
No |
No |
NOTA: En pacientes con esquema desconocido debe colocarse una dosis de refuerzo al mes de la dosis aplicada
8. Apoyo nutricional, inmunológico y mediación de la respuesta metabólica.
La nutrición enteral temprana y el apoyo inmunológico (nutricional y farmacológico) se consideran parte activa del proceso de reanimación del paciente quemado y como tales deben iniciarse en esta etapa.
En la Unidad de Niños Quemados se utilizan los siguientes inmunomoduladores:
Inmunomoduladores
· Levamisol: Es un agente antihelmíntico con varias propiedades inmunológicas. Aumenta la fagocitosis por la células polimorfonucleares y macrófagos. Aumenta la migración, quimiotaxis de los neutrófilos normales y puede inducir la producción de interferón. Se emplea en quemados a razón de 2.5 mg/kg/día en una sola toma desde el momento del ingreso del quemado hasta el día de su salida, independientemente de la extensión de la quemadura.
· Ranitidina o Cimetidina: La histamina constituye un mediador estimulante de las células supresoras; por otra parte, la liberación de histamina por los mastocitos y basófilos luego de la lesión, media la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, los antagonistas H2 como la cimetidina y la ranitidina median la inmunidad celular disminuyendo la subpoblación de linfocitos supresores, y disminuyen la respuesta inflamatoria. La dosis es de 3 mg/kg/día vía oral en una sola dosis.
· Extracto de Ginkgo biloba: 1 gota/kg/dosis ó 1.5 mg/kg/dosis cada 8 horas. Es un inhibidor del factor de agregación plaquetaria y se utiliza como mediador de la respuesta inflamatoria.
· Dipiridamol: Inhibe parcialmente la síntesis de tromboxano A. Se utiliza como mediador de la respuesta inflamatoria. La dosis es de 1 mg/kg/día
· Excisión temprana e injertos
· Nutrición enteral temprana.
Mediadores de la respuesta metabólica
· Propanolol: el paciente quemado presenta excesiva producción de catecolaminas que produce taquicardia patológica, que puede contribuir a la falla cardíaca y a la lipólisis con la consiguiente infiltración grasa del hígado. Esta respuesta puede ser modulada en forma parcial por agentes bloqueadores B-adrenérgicos como el propanolol. Se usa en quemaduras mayores del 20% G II a 1 mg/kg/día, pero la dosis debe ajustarse en forma individual de manera que no se disminuya el gasto cardíaco ni se afecte la capacidad de responder al estrés por frío.
· Hormona del crecimiento: como parte de la respuesta metabólica, hay disminución de las hormonas anabólicas, entre ellas la hormona del crecimiento. Los niveles de hormona del crecimiento permanecen bajos mucho tiempo después de ocurrida la quemadura. La administración exógena de hormona del crecimiento humana recombinante, ha demostrado efectos sobre el balance positivo de nitrógeno, preservación de la masa muscular, aumento de la velocidad de cicatrización, entre otros. Se recomienda su uso en pacientes con quemaduras mayores del 20% a dosis de 0.1-0.2 mg/kg/día, subcutánea, hasta el cierre completo de las heridas.
· Calcio: los pacientes quemados muestran un valor de calcio ionizado anormalmente bajo, que persiste así hasta siete semanas después de ocurrida la lesión. Muchos pacientes con quemaduras graves mueren durante los procedimientos quirúrgicos por problemas cardiovasculares, como consecuencia de los efectos del descenso en la concentración de calcio ionizado. Se recomienda que a todo paciente con quemaduras mayores del 20% que va a ser sometido a cirugía, se le administre una dosis de 2.5 mg/kg de cloruro de calcio o 7.5 mg/kg de gluconato de calcio en infusión continua o en varias dosis durante esas 24 horas.
9. Descartar maltrato.
|
CRITERIOS PARA SOSPECHAR MALTRATO INFANTIL EN QUEMADURAS |
|
|
10. Manejo interdisciplinario del niño quemado.
En el Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” existe un grupo interdisciplinario conformado por:
Cirugía Pediátrica
Pediatría
Cirugía Plástica
Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional
Enfermería
Salud Mental
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Terapia respiratoria
Trabajo Social
Auxiliares de Enfermería
Modista
BIBLIOGRAFIA
Arturson G.Fluid Therapy of Thermal Injury.Acta Anaesthesiol Scand.Vol 29:55-59.1985.
Benaim F.Planificación en caso de catástrofes masivas. En Bendlin A, Linares H.A. Benaim F (eds). Tratado de Quemaduras.Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V.México.Primera edición.1993.pp 73-107.
Bendlin A.Tratamiento inicial de las quemaduras graves.En Tratado de Quemaduras.Bendlin A, Linares HA, Benaim F., eds.Interamericana McGraw-Hill.México.1993.pp149-160.
Childs C.Fever in burned children.Burns.Vol 14:1-6.1988.
Marsden AK.First Aid.En Principles and Practice of Burns Management.Settle JAD, ed.Churchill Livingstone.New York.1996.pp 199-202.
Martínez CJ.Instructivo para el tratamiento del niño quemado.Primera edición.Pereira, Marzo de 1994.
Nordstrom H, Nettelblad H.Curling´s ulcer- a serious complication of the burned patient. Scandinavian Journal of Gastroenterology.Vol 19:14-18.1984.
Parish RA, Novak AH, et al.Fever as a predictor of infection in burned children. The Journal of Trauma.Vol 27:69-71.1987.
Prasad JK, Thompson PD, Feller I. Gastrointestinal haemorrhage in burn patients.Burns.Vol 13:194-197.Burns 1987.
Ramírez,YN, LLano,UJA, Duque QA, Trujillo,CLC.Tratamiento triconjugado de las quemaduras. Tribuna Médica.45-50.Agosto(2).1982.
Roberts JR.Minor burns (Pt II).Emerg Med Ambulatory Care.Vol 4:1991.
Warden GD.Burn Shock Resuscitation.World Journal of Surgery.Vol 16:16-23. Jan/Feb,1992.
fal